Influencia de la preparación de la cavidad de acceso en el grosor de la dentina de los canales mesiales de los molares mandibulares preparados con instrumentos reciprocantes

Resumen

Objetivo: Evaluar la influencia de las preparaciones de cavidades de acceso tradicionales y conservadoras en el grosor restante de la dentina en el tercio coronal de los canales mesiales de molares mandibulares extraídos preparados con instrumentos reciprocantes utilizando tomografía microcomputada como herramienta analítica.

Metodología: Setenta molares mandibulares extraídos fueron escaneados a un tamaño de píxel de 19 μm. De esta muestra inicial, se seleccionaron 20 dientes, emparejados y distribuidos en dos grupos (n = 10) según la preparación de la cavidad de acceso: tradicional (TradAC) o conservadora (ConsAC). Los conductos radiculares fueron ampliados secuencialmente con instrumentos Reciproc Blue R25 (tamaño 25, 0.08v de conicidad) y R40 (tamaño 40, 0.06v de conicidad). Se realizó un nuevo escaneo y las pilas postoperatorias fueron coregistradas con sus respectivos conjuntos de datos preoperatorios. Se crearon secciones transversales codificadas por colores de las raíces y se utilizaron para identificar y medir el grosor de dentina más pequeño relacionado con los canales MB y ML a intervalos de 1.0 mm desde el nivel de la furcación hasta 5 mm en dirección apical, en ambos aspectos mesiales y distales de las raíces, antes y después de la preparación. Los análisis estadísticos se realizaron con la prueba t de muestras apareadas, la prueba T de Student para muestras independientes y la prueba de Chi-Cuadrado con un nivel de significancia del 5%.

Resultados: En todos los niveles de ambos grupos, el grosor de la dentina antes de la preparación fue mayor que después de la preparación (p < .05). No se observó diferencia en el porcentaje de reducción de dentina entre los grupos TradAC y ConsAC (p > .05), pero se observó una reducción significativamente mayor en el aspecto distal de las raíces (p < .05). Después de la preparación del conducto radicular, se observó dentina más delgada que 0.5 mm principalmente a lo largo del aspecto distal de la raíz (10% a 15%) de los conductos MB y ML, sin influencia del tipo de cavidad de acceso en su incidencia en las direcciones mesial (X² = 1.66; p = .2) o distal (X² = 0.40; p = .5). En el grupo TradAC, el grosor de la dentina en la mayoría de los cortes fue mayor de 1.0 mm después de la preparación (n = 124), mientras que en el ConsAC, osciló entre 0.5 y 1.0 mm (n = 136).

Conclusión: La preparación de cavidades de acceso tradicionales o conservadoras en molares mandibulares extraídos no influyó en el grosor de dentina restante en el tercio coronal de los conductos mesiales ampliados con instrumentos reciprocantes de níquel-titanio tratados termomecánicamente.

Introducción

La endodoncia mínimamente invasiva se fundamenta en la preservación de los tejidos duros del diente durante el tratamiento de conductos radiculares, con el objetivo de mantener la resistencia óptima, la resistencia a fracturas y varias otras características necesarias para la función y supervivencia a largo plazo de los dientes con conductos llenos (Clark & Khademi, 2010a, 2010b). Basado en este concepto, se propusieron varios tipos de preparación de cavidades de acceso para preservar la máxima estructura dental, incluyendo el techo de la cámara pulpar y la dentina pericervical (Clark & Khademi, 2010a, 2010b; Neelakantan et al., 2018; Silva et al., 2020a). Mientras que en la preparación tradicional de cavidades de acceso (TradAC) el techo de la cámara pulpar se elimina completamente para obtener un acceso en línea recta a los orificios del canal (Ingle, 1985; Patel & Rhodes, 2007), la cavidad de acceso conservadora (ConsAC) fue diseñada para mantener tanto como sea posible del techo de la cámara pulpar. A pesar de que este tema ha surgido como una tendencia en la investigación endodóntica y este procedimiento ha sido adoptado por varios clínicos, su influencia en la resistencia a fracturas de los dientes solo tiene evidencia de apoyo limitada, ya que la mayoría de los estudios no demostraron diferencias al comparar dientes preparados con cavidades de acceso tradicionales o conservadoras (Silva et al., 2020a). Aunque sería deseable preservar las estructuras dentales durante el tratamiento de conductos radiculares, se ha informado que el ConsAC podría dejar interferencias anatómicas que pueden comprometer los procedimientos adecuados de conformación, limpieza y desinfección del canal (Alovisi et al., 2018; Barbosa et al., 2020; Pedullà et al., 2018; Silva et al., 2020a, 2020b; Vieira et al., 2020).

En los molares mandibulares, un acceso conservador puede afectar la calidad de los procedimientos de conformación del canal porque la preservación del techo de la cámara pulpar crea una deflexión excesiva de los instrumentos y una distribución irregular de la fuerza sobre la dentina intracanal (Alovisi et al., 2018; Eaton et al., 2015; Lima et al., 2021; Neelakantan et al., 2018; Rover et al., 2017). Como consecuencia, el canal puede estar sobrepreparado hacia el área de la furcación, la llamada zona de peligro (Abou-Rass et al., 1980), aumentando el riesgo de complicaciones iatrogénicas como perforación, escalón y transporte. La zona de peligro en la raíz mesial de los molares mandibulares ha sido estudiada extensamente, con valores reportados de grosor mínimo de dentina que varían de 0.78 a 1.1 mm en el área de la furcación (Garcia Filho et al., 2003; Kessler et al., 1983; Lim & Stock, 1987; Montgomery, 1985). Este es un aspecto importante, principalmente porque, recientemente, De-Deus et al. (2019) revisitaron el concepto de zona de peligro y observaron que la dentina más delgada que rodea los canales mesiales de los molares mandibulares también ocurría hacia la porción mesial de la raíz en el 40% de las secciones transversales evaluadas.

Sin embargo, en la literatura no se han identificado publicaciones que se centren en la evaluación de la influencia de las cavidades de acceso conservadoras en el grosor de la dentina restante después de la preparación del conducto radicular. Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue evaluar la influencia de la preparación de la cavidad de acceso en el grosor de la dentina restante a lo largo del tercio coronal de los conductos mesiales de molares mandibulares extraídos después de la preparación del conducto con instrumentos reciprocantes, utilizando tecnología de micro-CT como herramienta analítica. La hipótesis nula probada fue que no hay impacto de la configuración de la cavidad de acceso en el grosor de la dentina restante de los conductos mesiales de los molares mandibulares después de los procedimientos de conformación.

Material y métodos 

El manuscrito de este estudio de laboratorio ha sido escrito de acuerdo con las pautas de Elementos de Informe Preferidos para estudios de laboratorio en Endodoncia 2021 (Nagendrababu et al., 2021). La Figura 1 es una representación visual del diseño del estudio y sus resultados.

Cálculo del tamaño de la muestra

El tamaño del efecto para este estudio (2.62) se basó en los datos de un estudio previo (Keleş et al., 2020). El análisis se realizó utilizando dos medias independientes de la familia de la prueba T en el software G*Power 3.1 (Henrick Heine-Universität) con α = 0.05 y entradas de potencia del 95%. Se consideraron diez especímenes (cinco por grupo) como el tamaño de muestra ideal para observar una diferencia significativa entre grupos. Se añadieron cinco muestras a cada grupo (n = 10) para aumentar la fiabilidad y compensar la posible pérdida de muestras durante los procedimientos experimentales.

Selección de muestras, imagen y grupos

Después de la aprobación del comité de ética local (protocolo 2.849.580), se extrajeron 70 molares mandibulares y se almacenaron en agua destilada por no más de 6 meses. Todos los dientes tenían una longitud similar y una curvatura de raíz menor a 20° (Schneider 1971), pero sin restauraciones, caries profundas, fracturas o formación incompleta de la raíz. Los dientes fueron escaneados a un tamaño de píxel de 19 μm en un dispositivo de micro-CT (SkyScan 1174v.2, Bruker-microCT) configurado a 50 kV, 800 mA, rotación de 180° con pasos de 0.5° y promediado de cuadros de 2. Los rayos X fueron filtrados a través de un filtro de aluminio de 0.5 mm de grosor. Las imágenes fueron reconstruidas (NRecon v. 1.7.4.2; Bruker-microCT) utilizando parámetros estandarizados de endurecimiento del haz (40%), artefacto de anillo (7) y suavizado (5), resultando en la adquisición de 800 a 900 secciones transaxiales por diente. Se crearon modelos tridimensionales de los conductos radiculares utilizando CTAn v.1.18.8 (Bruker-microCT) y se evaluaron en cuanto a configuración, longitud, volumen y geometría (índice de modelo de estructura). Luego, se seleccionaron 20 molares con raíces mesiales que tenían configuraciones de conducto de Tipo II o Tipo IV de Vertucci, se emparejaron anatómicamente y se asignaron a dos grupos (n = 10), de acuerdo con el tipo de preparación de la cavidad de acceso: tradicional o conservadora (Figura 2).

Antes de los procedimientos experimentales, cada diente fue montado en un maniquí en una cabeza fantasma para simular condiciones clínicas. Luego, un especialista en endodoncia con 5 años de experiencia clínica realizó todas las cavidades de acceso y preparaciones de conductos. Los procedimientos se realizaron bajo la magnificación del microscopio quirúrgico (×16) y alta iluminación (DF Vasconcelos, Valença).

Preparación de la cavidad de acceso

La cavidad de acceso tradicional (TradAC) se realizó con fresas 1014HL (KG Sorensen) y Endo Z (Dentsply Sirona). El techo de la cámara pulpar se eliminó completamente para obtener acceso recto a los orificios del canal, como se describió anteriormente (Ingle, 1985; Patel & Rhodes, 2007). Las ConsAC se prepararon con fresas 1014HL y 3080 (KG Sorensen) comenzando en la fosa central y extendiéndose hasta el punto donde se podían localizar los orificios del canal utilizando un K-file tamaño 08 (Dentsply Sirona), preservando parcialmente el techo de la cámara pulpar (Clark & Khademi, 2010b).

Preparación del conducto radicular

Los conductos radiculares se negociaron inicialmente con un K-file tamaño 08 (Dentsply Sirona). Luego, después de confirmar la patencia apical con un K-file tamaño 10 (Dentsply Sirona), se realizó un camino de deslizamiento con un K-file tamaño 15 (Dentsply Sirona) hasta la longitud de trabajo, establecida a 1 mm del foramen apical. Los conductos radiculares se ampliaron secuencialmente hasta la longitud de trabajo con instrumentos Reciproc Blue R25 (tamaño 25, 0.08v de conicidad) y R40 (tamaño 40, 0.06v de conicidad) (VDW) montados en un motor VDW Silver (VDW) configurado en movimiento RECIPROC ALL, utilizando tres ciclos de movimientos de entrada y salida con ligera presión apical y una amplitud de 3 mm. Después de cada ciclo, el instrumento se retiró del canal y se limpió con gasa estéril. En cada canal, se entregaron un total de 10 mL de hipoclorito de sodio al 2.5% (NaOCl) 3 mm antes de la longitud de trabajo con una aguja Navitip de 30G (Ultradent) adaptada a una jeringa de plástico de 5 mL. La irrigación final se realizó utilizando 2 mL de NaOCl al 2.5% (1 min), seguido de 2 mL de EDTA al 17% (1 min) y 2 mL de agua destilada. Se utilizó un instrumento para preparar el sistema de conductos radiculares de cada raíz mesial y se desechó.

Análisis de Micro-CT

Después de la preparación quimico-mecánica, se realizó un nuevo escaneo y reconstrucción utilizando los parámetros mencionados anteriormente. Luego, las pilas postoperatorias se co-registraron con sus respectivos conjuntos de datos preoperatorios utilizando el algoritmo afín del software 3D Slicer v.4.3.1 (disponible en http://www.slicer.org). Se seleccionó la región de interés que se extendía desde el nivel de la furcación hasta 5 mm en dirección apical. Se estableció una rutina de análisis de imágenes para medir el grosor mínimo de la dentina en intervalos de 1.0 mm utilizando el software Fiji/Image J (Fiji), en un total de 120 cortes transaxiales por grupo. Inicialmente, se aplicó un filtro mediano de tres y la dentina se binarizó con el umbral intermodo. Luego, se aplicó el complemento BoneJ (Doube et al., 2010) para crear secciones transversales codificadas por colores de las raíces y medir el grosor de dentina más pequeño relacionado con los canales mesiobucal (MB) y mesiolingual (ML), antes y después de la preparación, en ambos aspectos mesial y distal de las raíces. Luego, los valores de grosor de dentina se categorizaron como <0.5, 0.5–1.0 y >1.0 mm, y se calcularon sus frecuencias porcentuales. Utilizando el software CTAn v.1.18.8 (Bruker-microCT), se creó un mapeo 3D del grosor de la dentina (antes y después de los procedimientos de preparación), se guardó para el grosor de la estructura y se comparó cualitativamente utilizando modelos 3D codificados por colores de las raíces emparejadas con el software CTVox v.3.3.0 (Bruker-microCT).

Análisis estadístico

Se confirmó la distribución normal de los datos (prueba de Shapiro–Wilk, p > .05). Se utilizaron la prueba t-de muestras pareadas y la prueba t-de Student para muestras independientes para comparar el grosor de la dentina dentro y entre los grupos TradAC y ConsAC, respectivamente. Las frecuencias porcentuales de cortes transversales con un grosor de dentina inferior a 0.5 mm después de la preparación se compararon entre grupos utilizando una prueba de Chi-cuadrado. Se utilizó el software BioStat (v. 5.0.1 AnalystSoft) para realizar el análisis estadístico con un nivel de significancia establecido en el 5%.

Resultados

Las Tablas 1 y 2 muestran las estadísticas descriptivas (media, desviación estándar y valores de rango) del grosor de la dentina medido en cada nivel, antes y después de la preparación de los canales MB y ML, en ambas posiciones mesial y distal de los dientes preparados con TradAC y ConsAC, mientras que la Figura 3 representa modelos 3D codificados por colores de raíces mesiales representativas.

En todos los niveles de ambos grupos, el grosor de la dentina antes de la preparación fue mayor que después de la preparación (p < .05). El análisis de la reducción porcentual en el grosor de la dentina no reveló diferencias significativas entre los grupos TradAC y ConsAC para ambos canales MB y ML (p > .05), pero se observó una reducción significativamente mayor en el aspecto distal de las raíces, en comparación con el aspecto mesial, en ambos grupos (p < .05; Tabla 3; Figura 4).

La Tabla 4 muestra la distribución de frecuencia porcentual de las categorías de grosor de dentina (<0.5 mm; 0.5–1.0 mm; >1.0 mm) obtenida mediante la evaluación de 240 secciones transaxiales de dientes preparados con TradAC o ConsAC.

Después de la preparación del conducto radicular, se observó un grosor de dentina inferior a 0.5 mm principalmente en el aspecto distal de la raíz (10% a 15%) en los conductos MB y ML, sin influencia del tipo de cavidad de acceso en su incidencia hacia las direcciones mesial (X² = 1.66; p = .2) o distal (X² = 0.40; p = .5). En el grupo TradAC, el grosor de dentina en la mayoría de los cortes (n = 124) fue mayor a 1.0 mm después de la preparación, mientras que en el ConsAC, osciló entre 0.5 y 1.0 mm (n = 136).

Discusión

En el presente estudio, se seleccionaron 20 raíces mesiales de molares mandibulares de un grupo de dientes, emparejados según la morfología del conducto radicular y distribuidos en grupos de acuerdo con el tipo de preparación de la cavidad de acceso: TradAC o ConsAC (Figura 2). Los conductos radiculares fueron luego ampliados utilizando instrumentos reciprocantes de níquel-titanio tratados termomecánicamente, y se compararon cientos de cortes transaxiales obtenidos con tecnología de micro-CT de alta resolución para el grosor de dentina. Como era de esperar y en línea con una publicación anterior que utilizó una metodología similar (Keleş et al., 2020), se observaron los valores más bajos de grosor de dentina después de la preparación del conducto en todos los niveles evaluados de ambos grupos (Tabla 1; Figura 3). Sin embargo, no se encontró una diferencia significativa en el grosor de dentina restante entre los grupos TradAC y ConsAC (Tabla 3), y se confirmó la hipótesis nula. Estos son resultados originales considerando que, hasta ahora, no se ha diseñado ninguna investigación utilizando métodos de imagen radiográfica, micro-CT o CBCT específicamente para abordar este aspecto morfológico en dientes con diferentes tipos de preparación de cavidad de acceso.

En los grupos TradAC y ConsAC, se observó la mayor reducción porcentual en el grosor de la dentina hacia la dirección distal después de la preparación de ambos canales MB y ML (Figura 4). En los molares mandibulares, la raíz mesial generalmente presenta una forma asimétrica en su sección transversal con un surco distal de desarrollo profundo (De-Deus et al., 2019; Versiani et al., 2016) que comúnmente resulta en grosores de dentina que varían de 0.5 a 1 mm (Berutti & Fedon, 1992; Keleş et al., 2020), como se observó en el presente estudio (Tabla 4; Figura 3). Esta área delgada en las paredes internas del canal se considera más propensa a la perforación por desgarro debido a la preparación mecánica y fue nombrada por Abou-Rass et al. (1980) como la zona de peligro. Sin embargo, el concepto de paredes de dentina más delgadas relacionado solo con el aspecto distal de la raíz mesial de los molares mandibulares ha sido cuestionado por Lee et al. (2015) y De-Deus et al. (2019). Estos autores evaluaron cientos de cortes radiculares transaxiales adquiridos mediante tecnología de micro-CT y reportaron que en el 33% (Lee et al., 2015) y el 40% (De-Deus et al., 2019) de los especímenes evaluados, la dentina más delgada se encontraba hacia la porción mesial de la raíz y no la distal (área de furcación).

Aunque no era el objetivo del presente estudio, la posición de la dentina más delgada alrededor de las paredes de los canales MB y ML también varió en algunos cortes.

En estudios que utilizan muestras biológicas, siempre se espera cierto grado de heterogeneidad anatómica. La fortaleza del presente estudio radica en la selección de muestras y la distribución en grupos. Se realizaron esfuerzos preliminares para asegurar la comparabilidad de los grupos mediante la coincidencia anatómica de los especímenes basada en parámetros morfométricos del sistema de conductos radiculares (configuración, longitud, volumen y geometría), lo que mejoró la validez interna del método, creó una línea base confiable para los procedimientos experimentales y redujo el sesgo anatómico que podría influir en los resultados (De-Deus et al., 2020; Versiani et al., 2013). Este enfoque, combinado con la ampliación del canal utilizando el mismo protocolo de preparación, explica las similitudes observadas entre los grupos TradAC y ConsAC en cuanto a la reducción porcentual de la frecuencia en el grosor de la dentina (Tabla 3). A pesar de estos esfuerzos, en este tipo de estudio, es inviable igualar dientes reales de acuerdo con sus grosores de dentina en todos los niveles, y estas disimilitudes anatómicas entre raíces explican sus diferentes distribuciones porcentuales después de la preparación del canal cuando los cortes se categorizaron según este aspecto (Tabla 4). Así, para evitar esta limitación, los grupos se compararon en cuanto a la reducción porcentual en el grosor en lugar de valores absolutos. En el futuro, con la mejora de los materiales, los modelos de dientes impresos en 3D basados en escaneos de micro-CT permitirían la estandarización de grupos en relación con cualquier aspecto anatómico que pueda impactar en el resultado del estudio.

En contraste con otros modelos de laboratorio en los que los dientes se sostienen a mano o se fijan en un aparato de banco, en este estudio, los dientes extraídos se montaron en un maniquí dental y una cabeza fantasma para simular una condición clínica, y se realizaron procedimientos operativos en una posición de trabajo ergonómica utilizando un microscopio quirúrgico. Esta configuración asegura un nivel de dificultad más cercano a la práctica clínica, lo que produce resultados más fiables (Augusto et al., 2020; Rover et al., 2020; Silva et al., 2020b). Un punto de crítica en este estudio sería el uso de un instrumento de gran conicidad como archivo apical maestro para la preparación de los canales mesiales de los molares mandibulares, considerando que este enfoque no se recomienda en endodoncia mínimamente invasiva. Por otro lado, es probable que el uso de instrumentos de pequeña conicidad y alta flexibilidad no amplíe adecuadamente el espacio del canal hasta el punto en que su desviación se vea influenciada por la preparación de la cavidad de acceso. A pesar de la sobreampliación de los canales mesiales, no se observaron fracturas de instrumentos, perforaciones por deslizamiento o desviaciones significativas de los canales originales. Estos hallazgos pueden explicarse por la conicidad regresiva del Reciproc Blue R40, que promueve una menor remoción de dentina coronal en comparación con instrumentos de conicidad continua (Almeida et al., 2019), y su alta flexibilidad (De-Deus et al., 2014) proporcionada por el proceso de fabricación propietario. La selección de muestras que incluía raíces relativamente rectas y el volumen de interés limitado a la parte más coronal de los canales también ayuda a explicar los resultados. Además, una ampliación previa de los conductos radiculares con Reciproc R25 redujo el estrés sobre la parte activa del instrumento R40, previniendo un transporte excesivo. Como resultado, los tipos de cavidades de acceso probados en este estudio no tuvieron influencia en el porcentaje de reducción de dentina ni en la incidencia de un grosor de dentina menor a 0.5 mm en las direcciones radiculares mesial o distal. Además, ninguno de los grosores de dentina restantes medidos en ambos canales en todos los niveles fue menor a 0.3 mm. Este último aspecto es importante considerando que unas paredes de conducto radicular extremadamente delgadas después de la preparación podrían ser permeables a bacterias y sus productos de desecho (Boreak et al., 2015) y comprometer la resistencia mecánica de los dientes (Lim & Stock, 1987).

Aunque se ha informado que el ángulo máximo de curvatura del canal es mayor en dientes con ConsAC en comparación con TradAC (Eaton et al., 2015; Zhang et al., 2019) y la preparación de los canales mesiales de los molares mandibulares con ConsAC resultó en una desviación mayor de la anatomía original debido a la presión excesiva del instrumento contra el aspecto exterior de la curvatura (Alovisi et al., 2018), en el presente estudio el tipo de cavidad de acceso no influyó en el grosor restante de la dentina en el tercio coronal de los canales mesiales. Se deberían realizar más estudios para evaluar la influencia de preparaciones más ConsAC, como tipos ultraconservadores y de truss, en otros grupos de dientes utilizando protocolos sugeridos para la preparación mínimamente invasiva.

Conclusión

Las preparaciones de cavidad de acceso tradicionales o conservadoras en molares mandibulares extraídos no influyeron en el grosor restante de la dentina a lo largo del tercio coronal de los canales mesiales ampliados con instrumentos reciprocantes de níquel-titanio tratados termomecánicamente.

Autores: Emmanuel J. N. L. Silva, Carolina O. Lima, Ana Flávia A. Barbosa, Thiago Moreira, Erick M. Souza, Gustavo De-Deus, Marco A. Versiani

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