Profundidad de la ranura radicular y distancia interorificio como factores anatómicos predictivos de la zona de peligro en la raíz mesial de los primeros molares mandibulares.

Resumen

Objetivos: Este estudio evaluó la zona de peligro (DZ) en las raíces mesiales de los molares mandibulares y la correlación entre las referencias anatómicas de la DZ y algunos puntos de referencia anatómicos, incluyendo la longitud del diente/raíz, la profundidad de los surcos mesiales y distales, y la distancia entre orificios de los canales.

Material y métodos: Veintiocho raíces mesiales de molares mandibulares con 2 canales independientes fueron escaneadas y divididas en 2 grupos según la longitud de la raíz. Los puntos de referencia anatómicos se correlacionaron (coeficientes de Pearson o Spearman) con el nivel de la raíz, el grosor y la posición de la DZ, y también se compararon (pruebas t de muestras independientes o pruebas de Mann-Whitney) entre los 2 grupos a α = 5%.

Resultados: No se observó diferencia estadística entre los grupos respecto a los parámetros de la DZ y la profundidad de los surcos mesiales y distales (P > 0.05). La distancia entre orificios en el grupo 2 (4.49 ± 0.75 mm) fue significativamente mayor que en el grupo 1 (3.76 ± 0.89 mm) (P < 0.05). Se encontraron correlaciones significativas (P < 0.05) entre (i) el nivel de la DZ y la longitud de la raíz/diente (r = 0.54 y 0.49, respectivamente), (ii) el grosor de la DZ y la profundidad del surco distal (r = − 0.45), y la distancia entre orificios (r = 0.38), y (iii) la posición de la DZ y la profundidad de los surcos mesial (r = 0.39) y distal (r = 0.40). Otras variables como la longitud de la raíz y la profundidad del surco distal (r = 0.28), y la distancia entre orificios y la profundidad del surco mesial (r = 0.36) también fueron correlacionadas (P < 0.05).

Conclusiones: La longitud del diente/raíz, la distancia de los orificios de los canales y la profundidad de las ranuras mesiales/distales de las raíces mesiales de los molares mandibulares podrían ser factores predictivos para el nivel de la raíz, la posición y el grosor de la DZ.

Relevancia clínica: La longitud, la distancia de los orificios de los canales mesiales y la profundidad de las ranuras mesiales y distales de las raíces mesiales de los molares mandibulares podrían ser factores predictivos moderados para el nivel de la raíz, la posición y el grosor de la DZ.

Introducción

Hace cuarenta años, Abou-Rass et al. propusieron la técnica de obturación en anticurvatura para preparar canales curvados y, al mismo tiempo, introdujeron el concepto de zona de peligro (DZ). Según estos autores, la DZ sería una región específica de la raíz más susceptible a la perforación por desbaste en caso de una eliminación excesiva de dentina durante la preparación mecánica. Desde entonces, se han investigado diferentes aspectos de la DZ, pero en la mayoría de los estudios, el principio subyacente de este concepto se asoció únicamente al aspecto distal de la raíz mesial de los molares mandibulares (área de furcación). Sin embargo, en los últimos años, este concepto fue revisado y la evaluación de cientos de secciones transversales de las raíces mesiales de los molares mandibulares a través de la tecnología de imagen de microtomografía computarizada (micro-CT) reveló que la DZ se localizaba hacia el aspecto mesial de esta raíz en el 40% de los especímenes, en lugar de la dirección distal, y hasta 4 mm por debajo del nivel de furcación. A pesar de tales hallazgos innovadores, su significado clínico aún está por determinarse. De esta manera, desde un punto de vista clínico, sería útil para la planificación del tratamiento diario predecir el nivel de la raíz, la posición y el grosor de la DZ basándose en aspectos morfológicos/hitos anatómicos de las raíces. Por ejemplo, Sauáia et al. informaron que las raíces mesiales largas de los molares mandibulares solían presentar paredes más delgadas y concavidades distales más profundas en comparación con las raíces cortas. Esto podría ser un resultado de importancia clínica. Hasta la fecha, sin embargo, ningún estudio ha evaluado la posible correlación entre la DZ y otras características morfológicas de esta raíz. Por lo tanto, el objetivo de la presente investigación fue realizar un análisis cuantitativo de la DZ en las raíces mesiales de los primeros molares mandibulares con diferentes longitudes, utilizando la tecnología de micro-CT, y probar la posible correlación entre varias referencias anatómicas de la DZ, como su ubicación corono-apical (nivel de la raíz), grosor dentinario y posición (mesial o distal), con otros hitos anatómicos que incluyen la longitud del diente/raíz, la profundidad de las ranuras mesiales y distales, y la distancia inter-orificio del canal.

Material y métodos

Selección de especímenes y grupos

Este estudio ex vivo fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación local de la Universidad Federal Fluminense (protocolo 06701319.8.0000.0053). El tamaño de la muestra para este estudio se estimó siguiendo el cálculo del tamaño del efecto a partir de los resultados de un estudio previo. Los autores correlacionaron la longitud de la raíz con el grosor de la dentina y encontraron una correlación significativa entre las dos variables (H1 = 0.58). Siguiendo la familia exacta y un modelo bivariado normal de correlación con un error tipo alfa de 0.05 y un poder beta de 0.95 (G*Power 3.1 para Macintosh; Heinrich Heine, Universität Düsseldorf, Düsseldorf, Alemania), se indicaron 43 muestras como el tamaño total mínimo ideal para el presente estudio.

Ciento veintidós dientes molares mandibulares de primera raíz, extraídos por razones no relacionadas con este estudio de una subpoblación brasileña, fueron recolectados y escaneados en un sistema de micro-CT (SkyScan 1173; Bruker-microCT, Kontich, Bélgica) a 14.25 μm (tamaño de píxel), 70 kV, 114 mA, rotación de 180° alrededor del eje vertical, paso de rotación de 0.7°, tiempo de exposición de la cámara de 250 ms, promedio de cuadro de 4, utilizando un filtro de aluminio de 1 mm de grosor. Las imágenes fueron reconstruidas (NRecon v. 1.7.1.6; Bruker-microCT) con parámetros similares para el endurecimiento del haz (35 a 45%), corrección de artefactos de anillo (3 a 5), y límites de contraste (0 a 0.05). Se utilizó el software DataViewer v.1.5.6 (Bruker-microCT) para evaluar la configuración del canal y para medir la longitud de la raíz mesial en cada espécimen. La longitud de la raíz se determinó midiendo la distancia vertical desde un plano horizontal perpendicular al eje largo de la raíz, cruzando el ápice anatómico, hasta un segundo plano horizontal que cruza el nivel más bajo de la unión cemento-esmalte en el aspecto bucal de la corona, paralelo al primer plano. De acuerdo con la longitud de la raíz y el tipo de configuración del canal, se seleccionaron 28 raíces mesiales moderadamente curvadas (10–20°), que medían de 8 a 13 mm de longitud y presentaban canales MB y ML independientes (n = 56) en los niveles coronal y medio. Ninguno de los especímenes tenía obturación de raíz, caries extensas, grandes restauraciones, grietas, fracturas, y resorción interna o externa.

Luego, los especímenes seleccionados se distribuyeron en 2 grupos (n = 28 canales), según la longitud de la raíz mesial: grupo 1—longitud de raíz entre 8 y 9.6 mm (8.71 ± 0.52 mm) y grupo 2—longitud de raíz entre 11.5 y 13.1 mm (11.98 ± 0.31 mm). Los dos grupos se formaron en función de la longitud de la raíz en lugar de la longitud total del diente. Esto se adoptó para producir grupos de longitudes de raíz más uniformes evitando la inclusión de dientes largos que mostraran raíces cortas o lo contrario, lo que generaría un ruido severo en los resultados y la interpretación de los datos. El rango de longitudes de raíz adoptado para cada grupo se basó en la distribución de datos encontrada dentro de la muestra seleccionada.

Análisis de imagen

Primero, se evaluaron los tercios coronal y medio de todas las raíces mesiales seleccionadas en relación con el grosor mínimo de dentina (DZ), en milímetros, de acuerdo con un estudio previo. Brevemente, basándose en los conjuntos de datos de micro-CT, se crearon modelos 3D de las superficies y canales radiculares y se obtuvo el eje central para cada canal (software V-works 4.0; Cybermed Inc., Seúl, República de Corea). Luego, basándose en los modelos 3D y el eje del canal, se midió automáticamente el grosor de la dentina en planos re-cortados hechos perpendiculares al eje central de cada canal en intervalos de 0.1 mm utilizando un software Kappa 2 desarrollado a medida. Se registró la ubicación corono-apical del grosor mínimo de dentina (DZ) en relación con el área de furcación (nivel de raíz) y se identificó su posición en el plano de corte como mesial o distal (Fig. 1A). Luego, se calculó la profundidad de los surcos de desarrollo mesial y distal, definidos como la distancia desde el punto más profundo del surco hasta el punto medio de los 2 puntos que tangencian la línea de contorno de los surcos mesial o distal (Fig. 1A), en la misma sección transversal del grosor mínimo de dentina (DZ). Se creó un mapeo 3D del grosor de la dentina, se guardó para el grosor de la estructura y se utilizaron modelos 3D codificados por colores de las raíces para comparaciones cualitativas (software CTVox v.3.3.0; Bruker-microCT) (Fig. 1B). Además, se registró la distancia entre los orificios de los canales mesiobucal (MB) y mesiolingual (ML) de todos los especímenes en el nivel más bajo de la unión cemento-esmalte en el aspecto bucal de la corona y se calculó como la distancia lineal entre el eje central de cada orificio, en milímetros (Fig. 1C).

Análisis estadístico

La distribución de los datos se examinó para cada parámetro analizado utilizando la prueba de Shapiro-Wilk. Luego, se compararon los parámetros anatómicos entre grupos utilizando la prueba t de muestras independientes para el grosor y el nivel radicular del DZ, la profundidad de la ranura mesial y la distancia del orificio, mientras que se utilizó la prueba U de Mann-Whitney no paramétrica para la profundidad de la ranura distal. Además, se calcularon los coeficientes de Pearson o Spearman para identificar posibles correlaciones entre los parámetros anatómicos evaluados. El nivel de significancia se estableció en 5% (software SPSS v.21.0; SPSS Inc., Chicago, IL, EE. UU.).

Resultados

La Tabla 1 muestra datos descriptivos del grosor y el nivel radicular del DZ, la profundidad de las ranuras mesial y distal, y las distancias inter-orificio de los 56 conductos radiculares mesiales de los primeros molares mandibulares. La Figura 2A y B muestran gráficos de distribución de los parámetros anatómicos medidos en cada grupo, mientras que la Fig. 3 representa modelos 3D codificados por colores y las mediciones del DZ en raíces mesiales representativas de molares mandibulares.

No se observó una diferencia estadísticamente significativa en el grosor medio de la DZ de los grupos 1 (0.86 ± 0.15 mm) y 2 (0.89 ± 0.14 mm) (P > 0.05) y, aunque se observó una diferencia significativa en el nivel radicular de la DZ entre los grupos, con raíces más cortas (grupo 1) presentando más DZ cervicales (P < 0.05), el grosor mínimo de dentina en todas las raíces se localizó en el tercio medio (Tabla 1) (Fig. 2A y B).

En general, el DZ en los grupos 1 y 2 se localizó hacia el aspecto distal de la raíz (60.7% y 71.4%, respectivamente), pero también se pudo observar hacia el mesial en varios especímenes (39.2% y 28.6%, respectivamente). En la misma sección transversal del grosor mínimo de dentina identificado en cada raíz, no se observó diferencia estadística entre la profundidad de los surcos mesiales y distales (P > 0.05). Por otro lado, la distancia media del orificio de los especímenes en el grupo 2 (4.49 ± 0.75 mm) fue significativamente mayor que en el grupo 1 (3.76 ± 0.89 mm) (P < 0.05). Los modelos codificados por colores mostraron que la posición no centrada de los canales mesiales y la forma asimétrica de las raíces resultaron en un grosor de dentina variable en diferentes niveles y posiciones de las raíces (Fig. 3).

La Tabla 2 muestra la correlación entre los parámetros anatómicos evaluados en las raíces mesiales de los primeros molares mandibulares. Se encontró una correlación positiva entre el nivel de la raíz del DZ y la longitud de la raíz/diente (P < 0.05), lo que significa que a medida que la longitud de la raíz/diente es mayor, es más probable que el DZ se localice más apicalmente (r = 0.54 y 0.49, respectivamente). El grosor del DZ también correlacionó con algunos parámetros anatómicos (P < 0.05), de la siguiente manera: (i) correlacionado negativamente con la profundidad del surco distal (r = − 0.45), lo que significa que cuanto más profundo es el surco distal, más delgado es el grosor del DZ; (ii) correlacionado positivamente con la distancia del orificio MB y ML (r = − 0.38), lo que significa que cuanto mayor es la distancia del orificio, más grueso es el DZ. En cuanto a la posición del DZ (mesial o distal), se observaron correlaciones positivas con la profundidad de los surcos mesiales (r = 0.39) y distales (r = 0.40), indicando que los surcos mesiales o distales profundos desplazaron el DZ hacia el aspecto correspondiente de la raíz. Otros parámetros morfológicos también correlacionaron positivamente (P < 0.05), incluyendo (i) la longitud de la raíz y la profundidad del surco distal (r = 0.28), lo que significa que las raíces más largas presentan surcos distales más profundos, y (ii) la distancia del orificio MB-ML y la profundidad del surco mesial (r = 0.36), indicando que cuanto mayor es la distancia de los orificios, más profundo es el surco mesial. No se encontró correlación entre las otras variables anatómicas comparadas (P > 0.05) (Tabla 2).

Discusión

El estudio actual informa datos relevantes y originales que correlacionan diferentes aspectos del DZ con puntos de referencia morfológicos utilizando raíces mesiales de molares mandibulares con diferentes longitudes de raíz, siguiendo la lógica utilizada en publicaciones anteriores. Sin embargo, mientras que informes previos intentaron demostrar solo correlaciones entre la longitud del diente/raíz y el grosor del DZ, en el presente estudio, también se analizaron otros aspectos morfológicos, incluyendo el nivel y la posición del DZ, la profundidad de los surcos mesiales y distales, y la distancia entre los orificios intercanales. Curiosamente, y en desacuerdo con hallazgos anteriores, este estudio no reportó correlación entre la longitud de la raíz mesial y el grosor del DZ (Tabla 2), y las diferencias metodológicas pueden justificar estos resultados contradictorios. En primer lugar, aunque se afirmó que se evaluó una correlación entre el grosor del DZ y la longitud de las raíces mesiales, en realidad, no se aplicó ninguna prueba de correlación estadística a los datos. Además, en estos estudios, el DZ se evaluó solo 2 mm por debajo del nivel de la furcación, y no a lo largo de la longitud de la raíz, y las muestras se categorizaron en función de la longitud de los dientes, y no de la longitud de la raíz. Si el enfoque metodológico para la agrupación utilizado en estos estudios, es decir, clasificar las muestras como cortas (15–19 mm), medianas (20–23 mm) o largas (23–26 mm), se aplicara a nuestra muestra original (120 raíces mesiales), las longitudes de raíz calculadas en cada subgrupo serían de 4.5–11.5 mm (cortas), 6.9–12.1 mm (medianas) y 10.5–13.5 mm (largas), lo que significa una superposición de las longitudes entre grupos (Fig. 4A). En consecuencia, el muestreo basado en la longitud de la raíz/diente es posiblemente un factor de confusión anatómica en este tipo de estudio y los criterios de distribución basados en el tamaño de la raíz aplicados aquí parecen ser más razonables y precisos para crear 2 grupos distintos (Fig. 4B). Además, el análisis de cientos de cortes transversales en cada raíz, en lugar de solo unos pocos como se informó en publicaciones anteriores, es probable que proporcione resultados más consistentes y fiables.

En el presente estudio, curiosamente, el grosor de la DZ se correlacionó negativamente con la profundidad del surco distal (r = − 0.45) y se correlacionó positivamente con la distancia del orificio MB-ML (r = 0.38). Esto significa que se esperarían grosores de dentina más delgados en raíces con surcos distales más profundos y distancias de orificio cortas, en un 21% (r² = 0.21) y un 14% (r² = 0.14), respectivamente. En contraste, se observó una correlación positiva moderadamente significativa respecto al nivel de la DZ y la longitud del diente/raíz (r = 0.54 y 0.49, respectivamente) (Tablas 1 y 2; Fig. 2B), lo que significa que cuanto mayor es la longitud del diente/raíz, más apical es probable que se encuentre la DZ. Aunque influenciada por variaciones en la longitud del diente/raíz en aproximadamente un 25% (r² = 0.26 y 0.24, respectivamente; Tabla 2), la DZ siempre se observó en el tercio medio de todas las raíces en ambos grupos. Esto concuerda con un estudio reciente que reporta la ubicación de la DZ dentro de 4 a 7 mm por debajo del área de furcación en dientes molares mandibulares. La posición de la DZ (mesial o distal) también se encontró moderadamente influenciada por la profundidad de ambos surcos mesiales y distales (r = 0.39 y 0.40, respectivamente) (Fig. 5), lo que indica que en caso de un surco mesial más profundo, se esperaría que el grosor mínimo de dentina se posicionara hacia el aspecto mesial de la raíz.

No obstante, el hallazgo innovador de este estudio fue informar que del 14 al 18% de las variaciones de la posición del DZ hacia distal o mesial (r² = 0.14 y 0.18, respectivamente; Tabla 2) podrían explicarse por variaciones en la profundidad de las ranuras radiculares. Otro aspecto importante que vale la pena mencionar, y que contrasta con la mayoría de las publicaciones anteriores, fue que el DZ se posicionó hacia el aspecto mesial de la raíz en el 39.2% (grupo 1) y el 28.6% (grupo 2) de los especímenes, de acuerdo con otro estudio de micro-CT que utilizó un enfoque metodológico similar. Aunque el impacto clínico de la posición del área más delgada de la raíz aún debe determinarse, durante la preparación mecánica de canales curvados en clínicas, un área delgada en la curva externa es menos probable que presente un problema clínico (perforación en tira) que el lado interno debido a la fuerza restauradora de los instrumentos. Finalmente, también se encontraron otras correlaciones importantes en este estudio que indican que, en molares mandibulares con raíces mesiales largas (grupo 2), se podría esperar la presencia de una ranura distal profunda en un 8% (r = 0.28, r² = 0.08), mientras que la distancia del orificio en raíces largas (grupo 2) o cortas (grupo 1) se correlacionó débilmente con una ranura mesial más profunda (r = 0.36, r² = 13).

Teóricamente, en clínicas, la ecuación lineal de una correlación dada (Fig. 5) podría usarse para estimar el grosor del DZ si se pudieran obtener valores específicos de los puntos de referencia anatómicos, por ejemplo, mediante un examen CBCT de alta resolución utilizando las siguientes ecuaciones: y = 2.1 + 2.32*x y x = (y – 2.1)/2.32, donde ‘x’ es el grosor del DZ y ‘y’ representa en este ejemplo, el parámetro de distancia del orificio. En consecuencia, este concepto también podría aplicarse a otras correlaciones y puede ser útil al planificar la ampliación de los conductos radiculares mesiales con instrumentos cónicos. Sin embargo, aunque las correlaciones encontradas en este estudio podrían verse como información primordial para planificar la ampliación de las raíces mesiales de los molares mandibulares en clínicas, se debe enfatizar que variaron de débiles a moderadas, lo que podría explicarse por la naturaleza observacional de un experimento que utilizó muestras biológicas con variación anatómica considerable y aleatoria, lo que hace que el evento de una correlación significativa entre puntos de referencia anatómicos sea un evento poco probable (Fig. 6). Así, es importante destacar que los bajos valores de r obtenidos no deberían oscurecer la importancia de la revelación de una correlación significativa en sí misma. De hecho, los valores de r observados en este estudio pueden considerarse relevantes ya que, en un principio, no se esperaría ninguna correlación en absoluto. Además, a pesar de que dos conductos dentro de la misma raíz se considerarían similares en términos de morfología, los resultados presentados indican que la ubicación del DZ era diferente al comparar muestras con diferentes longitudes de raíz. Se deben realizar más estudios para validar este hallazgo utilizando muestras no solo con longitud variada, morfología de conducto y tipos de dientes, sino también con edad conocida, considerando que la deposición intracanal de dentina con la edad también puede afectar la posición y el grosor del DZ. Aparte de estas limitaciones, el presente estudio innova al agregar información importante y revelar algoritmos aparentes que correlacionan diferentes puntos de referencia anatómicos de la raíz y la disposición espacial del DZ.

Conclusiones

Considerando las limitaciones del presente estudio, se puede concluir que la longitud de la raíz mesial, la distancia de los orificios de los canales MB y ML, y la profundidad de las ranuras mesiales y distales de los primeros molares mandibulares podrían ser factores predictivos moderados para el nivel de la raíz, el grosor y la posición de la DZ.

Autores: Gustavo De-Deus, Evaldo Almeida Rodrigues, Jong-Ki Lee, J. Kim, Emmanuel João Nogueira Leal da Silva, Felipe Gonçalves Belladonna. Daniele Moreira Cavalcante, Marco Simões-Carvalho, Diogo da Silva Oliveira, Marco Aurélio Versiani, Erick Miranda Souza

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