Estudio de Micro-CT sobre la Precisión In Vivo de un Localizador de Ápex Electrónico Inalámbrico

Resumen

Introducción: Este estudio tuvo como objetivo comparar la in vivo precisión de los localizadores de ápice electrónicos Wirele-X y RootZX II (EALs) en la determinación de la posición del foramen mayor utilizando tomografía computarizada micro (micro-CT) como herramienta analítica.

Métodos: Se utilizaron once dientes vitales planificados para extracción de 5 pacientes. Después de la preparación convencional de la cavidad de acceso, los conductos radiculares fueron ensanchados y negociados hasta el tercio apical con archivos K de tamaños 08 y 10, seguidos de irrigación con NaOCl al 2.5%. Se utilizaron archivos tipo K para determinar la longitud de trabajo de los conductos seleccionados utilizando los localizadores de ápice Root ZX II y Wirele-X hasta que sus pantallas numéricas mostraran “0.0.” Después de fijar el tope de silicona al archivo, los dientes fueron extraídos e imaginados en un dispositivo de micro-CT utilizando un protocolo de doble escaneo. Los conjuntos de imágenes, con y sin el archivo en el conducto radicular, fueron luego co-registrados y el error de medición calculado como la diferencia absoluta entre la punta del archivo y el foramen mayor. Se registraron valores positivos y negativos cuando la punta del archivo fue detectada más allá o antes del foramen mayor, respectivamente. La precisión se determinó en mediciones estables dentro de ± 0.5 mm cuando la punta del archivo no se extendió más allá del foramen mayor. Se aplicó la prueba χ² para comparar la capacidad de los EALs para detectar la posición del foramen mayor, y se utilizó la prueba t para variables dependientes para verificar las diferencias en las 2 mediciones obtenidas en cada diente. El nivel de significancia se estableció en 5%.

Resultados: Dentro de un nivel de tolerancia de ± 0.5 mm, no se observaron diferencias significativas entre los EALs probados en cuanto a los valores de distancia absoluta (P = .82) o en su capacidad para detectar la posición del foramen mayor (χ² = 0.2588; P = .6109). La precisión de los localizadores de ápice Root ZX II y Wirele-X dentro de ± 0.5 mm fue del 81.8% y 90.9%, respectivamente.

Conclusiones: Root ZX II y Wirele-X tuvieron un rendimiento similar en cuanto a la detección in vivo del foramen mayor. Usando criterios estrictos, la precisión de los localizadores de ápice Root ZX II y Wirele-X fue del 81.8% y 90.9%, respectivamente. (J Endod 2022;48:1152–1160.)

El éxito o fracaso del tratamiento endodóntico depende de la determinación precisa de la longitud de trabajo (WL), que se ha definido como la distancia desde un punto de referencia coronal hasta el punto en el que la preparación y el llenado del canal deben terminar. Históricamente, se han utilizado varios métodos para determinar la WL, como el examen radiográfico y la respuesta del paciente al dolor, causado por el paso del instrumento a través del foramen apical. Sin duda, la llegada de los localizadores de ápice electrónicos (EALs) proporcionó una característica adicional al arsenal endodóntico, superando las desventajas intrínsecas del método radiográfico, mientras se reduce el tiempo de tratamiento y la dosis de radiación al paciente. Hoy en día, un alto nivel de precisión y exactitud son requisitos importantes de los EALs para determinar eficazmente la WL. Aunque la precisión (también reportada como consistencia, repetibilidad, reproducibilidad o fiabilidad) es cuánto difieren entre sí las determinaciones subsiguientes del punto final del mismo canal con el mismo EAL, la exactitud es la capacidad del EAL para localizar el verdadero punto final del canal. En un estudio in vivo en el que se comparó la precisión de 2 EALs en la determinación de la WL en 482 canales con el método radiográfico, los autores concluyeron que todas las mediciones electrónicas estaban dentro de ± 0.5 mm del foramen menor, mientras que, en este mismo rango, los exámenes radiográficos fueron precisos solo en el 15% de los casos.

El localizador de ápice Wirele-X recientemente lanzado (Forumtec, Ashkelon, Israel) es un dispositivo inalámbrico que tiene como objetivo extender las posibilidades funcionales de los EAL disponibles en el mercado. Según el fabricante, se implementaron varias nuevas características en este EAL para garantizar una mejor precisión y control (https://www.forumtec.net/products-apexlocators/). A diferencia de otros EAL que utilizan frecuencias mixtas, las mediciones con el dispositivo Wirele-X se realizan utilizando señales de corriente alterna a 2 frecuencias alternadas, cancelando la necesidad de filtrado de señales y eliminando el ruido causado por filtros no ideales. Además, el método de medición de señales basado en patente calcula la posición del archivo mediante la raíz cuadrada media y no por la amplitud o fase de la señal. Este valor representa el nivel de energía de la señal y es más inmune a varios tipos de ruidos electromagnéticos que otros parámetros de la señal medida. Además, se utilizan algoritmos de software propietarios para calcular el movimiento del archivo en el conducto radicular, ofreciendo una presentación en tiempo real de su posición a través de una pantalla gráfica en color de alta resolución.

Muchos estudios han señalado las ventajas, desventajas, precisión y exactitud de diferentes EALs. Estas evaluaciones se han realizado tanto in vivo como in vitro y casi todos ellos utilizaron mediciones visuales directas de la distancia desde la punta del instrumento hasta algún punto anatómico en el canal apical utilizando microscopía electrónica de barrido, estereomicroscopía o radiografía, con o sin el desgaste de la raíz apical. En otros estudios, se preservó la estructura radicular y la exactitud se determinó midiendo la distancia desde la punta del instrumento hasta un tope de silicona previamente ajustado a la superficie coronal del diente después de determinar la longitud del canal visualizando la punta del instrumento en el foramen apical. Aunque estos métodos se han utilizado con éxito durante décadas, ninguno de ellos permitió un análisis detallado en 3 dimensiones (3D) de la relación entre la punta del instrumento y las estructuras anatómicas del canal apical, un enfoque que es posible lograr utilizando tecnología de micro-CT no destructiva de alta resolución. En 2016, Piaseck et al utilizaron un dispositivo de micro-CT para evaluar la exactitud de 2 EALs y concluyeron que la marca de 0.5 podría usarse para determinar correctamente la WL, mientras que algunas variaciones anatómicas del canal radicular en el tercio apical podrían influir en su exactitud.

Más tarde, este mismo grupo utilizó micro-CT para comparar 3 EALs establecidos en 0.0 y 0.5 marcas en canales mesiales curvados de molares mandibulares extraídos y reportaron que Root ZX Mini (J Morita, Tokio, Japón) y CanalPro (ColteneEndo, Cuyahoga Falls, OH) fueron precisos en ambas marcas, mientras que la precisión de Apex ID (SybronEndo, Glendora, CA) fue mayor en la marca de 0.5. En este mismo año, Connert et al utilizaron micro-CT para evaluar la precisión de 9 EALs en 91 canales radiculares midiendo las distancias desde la punta del archivo hasta la constricción apical y el foramen mayor. Los autores concluyeron que el uso de EALs para determinar el foramen mayor llevó a una sobreestimación de la WL, recomendando el uso de la escala de EAL en el nivel de la constricción. Más recientemente, Suguro et al compararon la precisión de 2 EALs en dientes extraídos utilizando micro-CT y reportaron que el foramen apical se localizó en el 80% al 90% de las muestras con un nivel de tolerancia de ± 0.5 mm.

No obstante la exitosa aplicación de un método analítico 3D preciso para estudiar la precisión de los EALs, los resultados de estos estudios demuestran claramente que este tema sigue envuelto en controversias.

Independientemente de la capacidad de un EAL para localizar un cierto hito o área morfológica, el foramen fisiológico (marca de visualización 0.0) es el hito anatómico que los clínicos siempre intentan determinar en las primeras etapas del tratamiento de conducto radicular.

Según Piasecki et al, las longitudes medias obtenidas utilizando la marca 0.0 del EAL son muy cercanas a la longitud real del conducto radicular.

Considerando la falta de información en la literatura, el presente estudio tuvo como objetivo comparar la in vivo precisión de los localizadores de ápice Wirele-X y el estándar RootZX II (J Morita), establecidos en la marca de visualización 0.0, en la determinación de la posición del foramen apical en diferentes dientes al comparar las mediciones electrónicas con imágenes de micro-CT. La hipótesis nula probada fue que no hay diferencia entre el Wirele-X y el RootZX II en la determinación de la ubicación del foramen apical en una condición in vivo.

Material y métodos

Cálculo del tamaño de la muestra

El tamaño mínimo de la muestra para este estudio se ha estimado utilizando G*Power 3.1 para Mac, basándose en una familia de pruebas t para 2 medias dependientes. El tamaño del efecto ingresado (1.6) se ha obtenido de los resultados de Welk et al con un error alfa de 0.05 y una potencia beta de 0.95. Los resultados indicaron un tamaño mínimo de muestra de 8 dientes para observar diferencias significativas entre los grupos.

Selección de Muestra

Cinco pacientes adultos sanos referidos para la extracción de 11 dientes debido a razones periodontales o prostodónticas participaron en este estudio. Se obtuvo el consentimiento informado antes del tratamiento bajo un protocolo de estudio aprobado por el comité ético de investigación local (protocolo 40352320.9.0000.5243). Se tomó una radiografía periapical preoperatoria utilizando un sensor digital 5100 (Carestream Dental, Atlanta, GA) confirmando que todos los dientes experimentales tenían ápices radiculares completamente formados, canales visibles, sin fractura, sin reabsorción, sin tratamiento endodóntico previo y con estructura dental restante adecuada para la aislamiento con dique de goma. La sensibilidad pulpar se evaluó utilizando el aerosol refrigerante Endo-Ice (Hygenic Corp., Akron, OH) y se registró como vital o necrótico después de acceder a la pulpa y determinar el estado vascular. Solo se incluyeron dientes vitales en este estudio. El género y la edad de los pacientes, la identificación de los dientes experimentales y los canales seleccionados de los molares se representan en la Tabla 1.

Procedimientos Experimentales

Todos los dientes fueron tratados bajo magnificación por un operador con 15 años de experiencia clínica (V.B.C.F). Después de la administración de anestesia local y aislamiento con dique de goma, se eliminaron las caries y/o restauraciones existentes. Los bordes incisales y las cúspides fueron aplanados con una fresa de diamante cilíndrica utilizando un micromotor de alta velocidad bajo irrigación con agua para establecer una superficie nivelada que sirviera como referencia estable para todas las mediciones. Después de la preparación convencional de la cavidad de acceso, la cámara pulpar fue irrigada con hipoclorito de sodio al 2.5% (NaOCl) durante 1 minuto, y la porción coronal del canal seleccionado fue ensanchada utilizando una broca Gates-Glidden tamaño 2 (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suiza). Luego, el conducto radicular fue negociado hasta el tercio apical con K-files tamaños 08 y 10 (Dentsply Maillefer), enjuagado con NaOCl al 2.5%, y la cámara pulpar se llenó con la solución irrigante. El exceso de líquido fue eliminado de la cámara pulpar con pellets de algodón y la longitud de trabajo del canal fue determinada utilizando 2 EALs: Root ZX II y Wirele-X. En cada diente, el orden de uso de los EALs fue asignado aleatoriamente con el lanzamiento de una moneda. El clip labial del primer EAL seleccionado fue entonces colocado en el labio del paciente y un K-file de acero inoxidable fue conectado al electrodo del localizador de ápice. Todas las mediciones se realizaron con el primer archivo hasta que se fijó en la longitud de trabajo (Tabla 1). El archivo fue insertado suavemente en el conducto radicular hasta que la pantalla del localizador de ápice mostrara “0.0.” Esto indica la ubicación del foramen mayor de acuerdo con las instrucciones del fabricante. Todas las mediciones se consideraron válidas si la lectura/señal en pantalla permanecía estable durante al menos 5 segundos. El tope de silicona fue entonces ajustado a la meseta de referencia creada en la superficie externa de la corona. La longitud de trabajo fue verificada electrónicamente para confirmar la posición del archivo y el tope de silicona fue pegado al archivo con un adhesivo sintético compuesto de éster de cianoacrilato (Super Bonder, Henkel, Alemania). Después de eso, el archivo fue retirado del diente, y un calibrador digital (Mitutoyo, Tokio, Japón) fue utilizado para medir la longitud entre la punta del instrumento y el tope de silicona hasta el milímetro más cercano (0.01 mm). Estos procedimientos se repitieron en el mismo canal con el segundo EAL utilizando un archivo diferente del mismo tamaño. Los dientes fueron luego extraídos y almacenados en agua destilada.

Escaneo y Análisis de Micro-CT Los dientes fueron ligeramente secados y escaneados en un dispositivo de micro-CT (SkyScan 1173; Bruker-microCT, Kontich, Bélgica) a un tamaño de píxel de 9.34 mm o 11.14 mm (según el tamaño del diente), con un promedio de 5 cuadros, filtrados con una placa de aluminio de 1.0 mm de grosor, con (90 kV, 88 mA, rotación de 360˚ con pasos de 0.3˚) y sin (70 kV, 114 mA, rotación de 360˚ con pasos de 0.5˚) el instrumento insertado en el espacio del conducto radicular. La reconstrucción de imágenes se realizó utilizando parámetros estándar para la corrección de artefactos de anillo (4) y corrección de endurecimiento del haz (40%), y los límites de contraste variaron de 0.0 a 0.12 (con el instrumento) y de 0.0 a 0.05 (sin el instrumento), resultando en 900 a 1200 imágenes de sección transversal en escala de grises por diente (software NRecon v.1.7.16; Bruker-microCT). Luego, los conjuntos de imágenes sin el instrumento fueron co-registrados a sus respectivos conjuntos de datos con el instrumento dentro del conducto radicular utilizando el software 3D Slicer 4.6.0 (disponible en https://www.slicer.org/) con el objetivo de visualizar la dentina sin el artefacto metálico creado

Análisis Estadísticos

Las distancias desde la punta del archivo hasta la línea tangente se calcularon para ambos grupos y se categorizaron en intervalos de 0.05 mm en 4 grupos. La distribución de frecuencia de las muestras en cada categoría se calculó y se aplicó la prueba χ² para verificar las diferencias entre los EAL probados. Los valores de distancia absoluta también se compararon utilizando una t prueba para variables dependientes para verificar las disonancias de las 2 mediciones obtenidas en cada diente. El nivel de significancia se estableció en 5% (SPSS v.25; SPSS Inc., Chicago, IL).

Resultados

Las distribuciones de frecuencia de las distancias medidas por ambos EAL se representan en la Tabla 2. Dentro de un nivel de tolerancia de ± 0.5 mm, no se observaron diferencias significativas entre los EAL probados en cuanto a los valores de distancia absoluta (P = .82) ni en su capacidad para detectar la posición del foramen mayor (χ² = 0.2588; P = .6109). La precisión de los localizadores de ápice Root ZX II y Wirele-X dentro de ± 0.5 mm fue del 81.8% y 90.9%, respectivamente, excluyendo las mediciones obtenidas más allá del foramen mayor. La Figura 3 ilustra las distancias medidas desde la punta del archivo hasta la línea tangente en los canales seleccionados.

Discusión

El presente estudio in vivo se llevó a cabo para comparar la precisión de un localizador de ápice inalámbrico (Wirele-X) con el conocido Root ZX II en la detección de la posición del foramen mayor. Esta es la primera investigación en la que se probó un EAL inalámbrico en pacientes y su precisión fue verificada a través de la tecnología de micro-CT no destructiva.

En consecuencia, nuestros hallazgos no pueden ser comparados directamente con la literatura. Dentro de un nivel de tolerancia de ± 0.5 mm, los resultados mostraron que no había diferencia en la capacidad de los localizadores de ápice Wirele-X y Root ZX II para detectar la posición del foramen mayor (Tabla 2), y se aceptó la hipótesis nula.

En este estudio, sin embargo, ninguno de los EALs probados fue capaz de detectar con precisión la posición del foramen mayor y, en 3 (27.2%) y 2 (18.2%) especímenes de los grupos Root ZX II y Wirele-X, respectivamente, las puntas de los archivos se localizaron fuera del espacio del conducto radicular. Estos hallazgos son corroborados por otros autores que probaron el Root ZX y reportaron la extensión de la punta del archivo más allá del foramen mayor en el 40%, 32.1%, 30.8%, 26% y 16.7% de las muestras. Debido a esto, en el presente estudio, cuando se aplicó un límite de tolerancia clínica estricto, las precisiones obtenidas de los localizadores de ápice Root ZX II y Wirele-X fueron del 81.8% y 90.9%, respectivamente. Estos hallazgos sugieren que, en un entorno clínico, la determinación de WL con estos EALs utilizando la marca 0.0 requeriría un ajuste del archivo para mantenerlo dentro de los límites del espacio del conducto radicular.

En la literatura, varios estudios in vivo han probado la precisión del Root ZX en diferentes grupos de dientes (Tabla 3). En este tipo de estudio, la determinación electrónica y/o radiográfica de WL se realiza antes de la extracción del diente y la confirmación de la WL real se verifica después de la extracción. En general, cuando se realizan mediciones en la marca de visualización 0.5 de los EALs, se reportó un amplio rango de precisiones (46.4% a 99.8%) dentro de ± 0.5 mm de la WL, posiblemente debido a diferencias en las condiciones experimentales y métodos de análisis. Por otro lado, aunque algunos estudios in vivo también utilizaron la marca de visualización 0.0 como en la investigación actual, solo Pagavino et al reportaron la precisión in vivo del Root ZX (Tabla 3), que fue similar (82.75%) a nuestros hallazgos (81.8%).

Algunos autores han sugerido que las marcas de visualización 0.0 y 0.5 de los EAL se pueden usar indistintamente porque no se observó diferencia estadística en la determinación de WL con ambos. Aunque algunos fabricantes afirman que estas marcas de visualización localizan la constricción apical y el foramen mayor, respectivamente, de hecho se han considerado como indicadores arbitrarios de la posición más coronal o apical del archivo en el espacio entre la constricción apical y el foramen apical en lugar de la ubicación exacta de estos puntos de referencia anatómicos. Esta afirmación está respaldada por los hallazgos presentes (Fig. 3) y también por Connert et al, quienes compararon la precisión de 9 EAL en dientes extraídos utilizando micro-CT. Por lo tanto, considerando la limitación de los EAL en localizar la posición exacta de los puntos de referencia anatómicos del conducto radicular, algunos autores sugirieron usar la marca de visualización 0.0, ya que esto permite obtener resultados más precisos.

De hecho, el foramen mayor (0.0 marca de visualización del EAL) fue elegido como el punto de referencia en este estudio no solo porque su posición puede ser reproducida de manera consistente, a diferencia de la del foramen menor, sino también por la posibilidad de ser fácilmente identificado en las imágenes adquiridas. Además, este estudio estableció el rango de tolerancia en ± 0.5 mm desde el foramen apical porque este margen de error se ha considerado como un límite clínico aceptable de acuerdo para las mediciones de WL realizadas por EALs en la mayoría de los estudios in vivo (Tabla 3).

En estudios in vivo, los métodos destructivos (molienda, limpieza) y los métodos bidimensionales (radiografía, calibrador) han sido los procedimientos más comúnmente utilizados para evaluar la precisión del Root ZX después de la extracción dental (Tabla 3). En el presente estudio, se eligió la tecnología de micro-CT como herramienta analítica debido a la posibilidad de realizar una evaluación 3D y no destructiva de las muestras. El protocolo de doble escaneo aplicado al análisis permitió la reducción de artefactos producidos por la aleación de instrumentos en la dentina, lo que permitió la localización precisa de la posición de la punta del archivo en relación con el ápice (Fig. 1). Aunque se había utilizado micro-CT para evaluar la determinación electrónica de WL en otros estudios, este es el primer artículo en el que se aplicó este enfoque metodológico para validar la precisión de los EAL después de ser utilizados en pacientes. Sin embargo, a pesar de las claras ventajas de micro-CT en comparación con los enfoques convencionales, este tipo de estudio es costoso y consume mucho tiempo. Además, es difícil obtener un gran número de dientes similares para llevar a cabo una serie de mediciones con diferentes EAL y tamaños de instrumentos en diferentes entornos de conductos radiculares debido a razones económicas y bioéticas, y esta es una de las limitaciones de este estudio. Por otro lado, se hicieron intentos para reducir los errores de procedimiento al tener al mismo operador asignando un orden aleatorio a los EAL y realizando las mediciones de WL en pacientes, mientras que otro operador, cegado al EAL utilizado, fue responsable de realizar el análisis utilizando imágenes de micro-CT.

En las últimas décadas, los avances tecnológicos permitieron el desarrollo de una gran cantidad de dispositivos electrónicos destinados a mejorar la calidad del tratamiento de conductos radiculares. El EAL es posiblemente uno de los dispositivos más importantes del arsenal endodóntico, ya que elimina muchos de los problemas asociados con los métodos radiográficos tradicionales. A lo largo de los años, los EAL han evolucionado de aparatos basados en resistencia menos precisos a una nueva generación de dispositivos multifrecuencia precisos. El principio detrás de los EAL de múltiples frecuencias se basa en el cambio de impedancia del archivo a los fluidos tisulares. Cuando la punta del archivo se encuentra alejada del diámetro menor del canal, la impedancia en el canal es negligible, pero cuando el archivo alcanza su proximidad, la magnitud de la impedancia aumenta repentinamente. A medida que la punta del archivo contacta el tejido periapical, el valor de impedancia disminuye rápidamente, indicando que el archivo está más allá del diámetro menor del canal. Mientras que el Root ZX II utiliza 2 frecuencias de corriente eléctrica diferentes (0.4 y 8 kHz), las mediciones con Wirele-X utilizan señales de corriente alterna a 2 frecuencias alternadas. Aunque el fabricante afirma que su método de medición de señales basado en patente aumenta su precisión al cancelar la necesidad de filtrado de señales, ya que elimina el ruido causado por filtros no ideales, no se observó diferencia estadística en su precisión en comparación con el Root ZX II (Tabla 2).

Los resultados del presente estudio in vivo confirman hallazgos previos que demuestran que los EAL pueden determinar con precisión la longitud del canal a 0.5 mm del foramen mayor (Tabla 3); sin embargo, en este estudio, solo se seleccionaron dientes vitales. Aunque algunos estudios in vivo no encontraron una influencia significativa del estado pulpar y periapical en la precisión de diferentes EAL, también informaron valores de desviación estándar más grandes y sobrestimaciones en mediciones en dientes necróticos. Este es un aspecto importante a considerar, principalmente porque los informes de laboratorio y clínicos también demostraron que la interrupción de la anatomía apical en casos necróticos podría afectar la precisión de los EAL. Por lo tanto, se puede sugerir que se realicen más estudios in vivo y/o ex vivo destinados a comparar la precisión de dispositivos inalámbricos recientemente lanzados con EAL convencionales y tratar de correlacionar los resultados con el diámetro del foramen mayor en dientes que presentan diferentes estados pulpares y periapicales, utilizando el enfoque metodológico sugerido aquí.

Conclusiones

Dentro del nivel de tolerancia de ± 0.5 mm, Root ZX II y Wirele-X tuvieron un rendimiento similar en cuanto a la detección in vivo del foramen mayor. Usando criterios estrictos, la precisión de los localizadores de ápice Root ZX II y Wirele-X fue del 81.8% y 90.9%, respectivamente.

Autores: Gustavo De-Deus, Viviany Cozer, Erick Miranda Souza, Emmanuel João Nogueira Leal Silva, Ronald Wigler, Felipe Gonçalves Belladonna, Marco Simões-Carvalho y Marco Aurelio Versiani

Referencias:

1. Ng YL, Mann V, Gulabivala K. Un estudio prospectivo de los factores que afectan los resultados del tratamiento de conductos radiculares no quirúrgico: parte 1: salud periapical. Int Endod J 2011;44:583–609.
2. AAE. Glosario de términos de endodoncia. 10ª ed. Chicago: Asociación Americana de Endodoncistas; 2020.
3. Gordon MPJ, Chandler NP. Localizadores de ápice electrónicos. Int Endod J 2004;37:425–37.
4. Martins JN, Marques D, Mata A, et al. Eficacia clínica de los localizadores de ápice electrónicos: revisión sistemática. J Endod 2014;40:759–77.
5. Adorno CG, Solaeche SM, Ferreira IE, et al. La influencia de las lesiones periapicales en la repetibilidad de dos localizadores de ápice electrónicos in vivo. Clin Oral Investig 2021;25:5239–45.
6. Vieyra JP, Acosta J, Mondaca JM. Comparación de la determinación de la longitud de trabajo con radiografías y dos localizadores de ápice electrónicos. Int Endod J 2010;43:16–20.
7. Pagavino G, Pace R, Baccetti T. Un estudio SEM de la in vivo precisión del localizador de ápice electrónico Root ZX. J Endod 1998;24:438–41.
8. Kim E, Marmo M, Lee CY, et al. Una comparación in vivo de la determinación de la longitud de trabajo solo con el localizador de ápice Root-ZX frente a la combinación del localizador de ápice Root-ZX con radiografías utilizando una nueva técnica de impresión. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008;105:e79–83.
9. Pascon EA, Marrelli M, Congi O, et al. Una comparación in vivo de la determinación de la longitud de trabajo de dos localizadores de ápice electrónicos basados en frecuencia. Int Endod J 2009;42:1026–31.
10. Pascon EA, Marrelli M, Congi O, et al. Una comparación ex vivo de la determinación de la longitud de trabajo por 3 localizadores de ápice electrónicos. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;108:e147–51.
11. Piasecki L, Carneiro E, da Silva Neto UX, et al. El uso de microtomografía computarizada para determinar la precisión de 2 localizadores de ápice electrónicos y variaciones anatómicas que afectan su precisión. J Endod 2016;42:1263–7.
12. Piasecki L, Jose Dos Reis P, Jussiani EI, et al. Una evaluación microtomográfica de la precisión de 3 localizadores de ápice electrónicos en canales curvados de molares mandibulares. J Endod 2018;44:1872–7.
13. Connert T, Judenhofer MS, Hulber JM, et al. Evaluación de la precisión de nueve localizadores de ápice electrónicos utilizando Micro-CT. Int Endod J 2018;51:223–32.
14. Suguro H, Nishihara A, Tamura T, et al. El uso de microtomografía computarizada para determinar la precisión de la longitud de trabajo electrónica con dos localizadores de ápice. J Oral Sci 2021;63:167–9.
15. Briseño-Marroquin B, Frajlich S, Goldberg F, et al. Influencia del tamaño del instrumento en la precisión de diferentes localizadores de ápice: un estudio in vitro. J Endod 2008;34:698–702.
16. Welk AR, Baumgartner JC, Marshall JG. Una comparación in vivo de dos localizadores de ápice electrónicos basados en frecuencia. J Endod 2003;29:497–500.
17. Wrbas KT, Ziegler AA, Altenburger MJ, et al. Comparación in vivo de la determinación de la longitud de trabajo con dos localizadores de ápice electrónicos. Int Endod J 2007;40:133–8.
18. Duran-Sindreu F, Gomes S, Stober E, et al. Evaluación in vivo de los localizadores de ápice electrónicos iPex y Root ZX utilizando varios irrigantes. Int Endod J 2013;46:769–74.
19. Shabahang S, Goon WW, Gluskin AH. Una evaluación in vivo del localizador de ápice electrónico Root ZX. J Endod 1996;22:616–8.
20. Dunlap CA, Remeikis NA, BeGole EA, et al. Una evaluación in vivo de un localizador de ápice electrónico que utiliza el método de ratio en canales vitales y necróticos. J Endod 1998;24:48–50.
21. Stober EK, Duran-Sindreu F, Mercade M, et al. Una evaluación de los localizadores de ápice Root ZX e iPex: un estudio in vivo. J Endod 2011;37:608–10.
22. Orosco FA, Bernardineli N, Garcia RB, et al. Precisión in vivo de los métodos radiográficos convencionales y digitales en la confirmación de la determinación de la longitud de trabajo del conducto radicular por Root ZX. J Appl Oral Sci 2012;20:522–5.
23. Williams CB, Joyce AP, Roberts S. Una comparación entre la determinación de la longitud de trabajo radiográfica in vivo y la medición después de la extracción. J Endod 2006;32:624–7.
24. Jung IY, Yoon BH, Lee SJ. Comparación de la fiabilidad de las mediciones de marcas "0.5" y "APEX" en dos localizadores de ápice electrónicos basados en frecuencia. J Endod 2011;37:49–52.
25. Oliveira TN, Vivacqua-Gomes N, Bernardes RA, et al. Determinación de la precisión de 5 localizadores de ápice electrónicos en función de diferentes protocolos de empleo. J Endod 2017;43:1663–7.
26. Duran-Sindreu F, Stober E, Mercade M, et al. Comparación de lecturas in vivo e in vitro al probar la precisión del localizador de ápice Root ZX. J Endod 2012;38:236–9.
27. Jakobson SJ, Westphalen VP, da Silva Neto UX, et al. La precisión en el control de la extensión apical de la instrumentación rotatoria de canales utilizando Root ZX II y instrumentos ProTaper: un estudio in vivo. J Endod 2008;34:1342–5.
28. Lee SJ, Nam KC, Kim YJ, et al. Precisión clínica de un nuevo localizador de ápice con un circuito de compensación automático. J Endod 2002;28:706–9.
29. Stober EK, de Ribot J, Mercade M, et al. Evaluación del Raypex 5 y el Mini Apex Locator: un estudio in vivo. J Endod 2011;37:1349–52.
30. Kobayashi C, Suda H. Nuevo dispositivo electrónico de medición de canales basado en el método de ratio. J Endod 1994;20:111–4.
31. Broon NJ, Palafox-Sanchez CA, Estrela C, et al. Análisis de localizadores de ápice electrónicos en dientes humanos diagnosticados con periodontitis apical. Braz Dent J 2019;30:550–4.
32. Piasecki L, Carneiro E, Fariniuk LF, et al. Precisión de Root ZX II en la localización de forámenes en dientes con periodontitis apical: un estudio in vivo. J Endod 2011;37:1213–6.
33. Saatchi M, Aminozarbian MG, Hasheminia SM, et al. Influencia de la periodontitis apical en la precisión de 3 dispositivos de medición de longitud de conducto radicular electrónicos: un estudio in vivo. J Endod 2014;40:355–9.
34. Goldberg F, De Silvio AC, Manfre S, et al. Precisión de medición in vitro de un localizador de ápice electrónico en dientes con resorción radicular apical simulada. J Endod 2002;28:461–3.
35. Stein TJ, Corcoran JF, Zillich RM. Influencia de los diámetros de los forámenes mayor y menor en las mediciones de sondas electrónicas apicales. J Endod 1990;16:520–2.