Lesiones No Cariosas: Desgaste Dental. Atrición, Abrasión, Erosión Excesiva

En la literatura y clasificaciones, se utilizan tanto términos específicos como amplios para describir la pérdida post-eruptiva de la estructura dental en forma de desgaste dental. Términos específicos como attrición, abrasión, erosión y abfracción señalan causas distintas de pérdida de tejido, mientras que términos más amplios como desgaste dental y pérdida de superficie dental abarcan múltiples factores.

En la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), las lesiones no cariosas post-eruptivas se categorizan en:

• K03 Otras enfermedades de los tejidos duros de los dientes 
• K03.0 Attrición excesiva de los dientes 
• K03.1 Abrasión de los dientes 
• K03.2 Erosión de los dientes
• K03.4 Hipercementosis 
• K03.7 Cambios de color post-eruptivos de los tejidos duros dentales 
• K03.8 Otras enfermedades especificadas de los tejidos duros de los dientes 
• K03.9 Enfermedad de los tejidos duros de los dientes, no especificada 

Los términos específicos ofrecen claridad respecto a la etiología de la pérdida de tejido. Sin embargo, los defectos a menudo surgen de una combinación de factores, con uno iniciando la condición y otro contribuyendo a su progresión. Además, factores causales similares pueden resultar en lesiones en diferentes ubicaciones, complicando aún más el diagnóstico.

• Attrición se refiere a la pérdida de tejido duro dental debido al contacto entre dientes opuestos, afectando típicamente las superficies oclusales.
• Abrasion describe el desgaste de las estructuras dentales o restauraciones causado por fuerzas mecánicas externas, como el cepillado vigoroso, la pasta de dientes abrasiva o hábitos como masticar semillas. Este tipo de desgaste aparece comúnmente en las superficies cervicales y oclusales.
• Erosión denota la pérdida de tejido dental causada por desmineralización inducida por ácidos, a menudo localizada en superficies cervicales vestibulares o superficies oclusales y orales, dependiendo del origen del ácido.

Entender la conexión entre el bruxismo, las lesiones no cariosas (desgaste excesivo, abrasión y erosión) y los trastornos temporomandibulares (TTM) es esencial para proporcionar una atención integral al paciente. Nuestro “Congreso en Línea sobre el Tratamiento de los Trastornos Temporomandibulares y el Bruxismo Basado en Evidencia” está diseñado para equiparte con el conocimiento y los protocolos para gestionar estas condiciones interrelacionadas de manera efectiva. En este curso, explorarás la interconexión entre el bruxismo y el desgaste patológico de los dientes, profundizando en temas como:

• Signos clínicos del bruxismo y su papel en el desgaste dental.
• Causas del desgaste dental, incluyendo la abrasión mecánica, la erosión química y la abrasión.
• Estrategias de prevención y tratamiento del desgaste funcional para pacientes con bruxismo.
• Diagnóstico y manejo de los TTM con principios basados en evidencia.

Este congreso es esencial para los dentistas que buscan diagnosticar, prevenir y tratar estas condiciones utilizando protocolos basados en evidencia.

Desgaste Excesivo de los Dientes

El desgaste excesivo de los dientes es la pérdida progresiva de tejidos dentales duros debido al contacto diente a diente, que excede el proceso de desgaste fisiológico. Este desgaste patológico puede afectar la función de masticación y llevar a diversas complicaciones, y puede encontrarse en superficies oclusales o proximales.

Es importante diferenciar el desgaste patológico del desgaste fisiológico, que ocurre de manera natural debido a la función normal de los dientes opuestos o adyacentes durante la masticación y la deglución. El desgaste fisiológico de los dientes tiene un propósito adaptativo, actuando como una salvaguarda contra la sobrecarga funcional de los dientes. Es un proceso lento y compensado que mejora la eficiencia de la masticación, facilita los movimientos mandibulares suaves y asegura un contacto oclusal sin interrupciones durante las diversas fases de la articulación. Este fenómeno natural implica la pérdida gradual de las superficies oclusales dentro de los límites del esmalte.

Etiología

La abrasión excesiva puede resultar de:

• Maloclusión e irregularidades en la mordida
• Sobrecarga debido a la pérdida de dientes
• Factores ocupacionales o habituales
• Hábitos dietéticos y la abrasividad de los alimentos
• Propiedades biofísicas de la saliva (por ejemplo, hiposalivación o xerostomía)
• Malos tratamientos dentales o prótesis

Los estudios experimentales confirman un vínculo entre la abrasión y la abrasividad de los alimentos, así como la progresión del desgaste en casos de flujo salival reducido.

Epidemiología

La prevalencia de la abrasión aumenta con la edad y es más pronunciada en individuos con exposición dietética o profesional a materiales abrasivos. Aunque es rara en niños y adolescentes, su incidencia ha aumentado en estos grupos en los últimos años. En los países desarrollados, las expectativas de vida más largas han contribuido a tasas crecientes de desgaste patológico entre las poblaciones mayores.

Patogénesis y Anatomía Patológica

La patogenia del aumento del desgaste dental implica una compleja interacción de factores. Estos incluyen una carga oclusal elevada, influencias exógenas como riesgos ocupacionales, hábitos dietéticos y diseños protésicos inadecuados que no consideran el coeficiente de fricción y la rugosidad de la superficie de los materiales. Además, factores endógenos como trastornos metabólicos, endocrinopatías, bruxismo y enfermedades gastrointestinales contribuyen al proceso. La falta de mecanismos de reparación efectivos agrava el daño tisular, llevando a la sensibilidad, maloclusión y cambios en la articulación temporomandibular (ATM).

La pérdida de tejidos dentales duros desencadena mecanismos de protección, incluyendo la deposición de minerales dentro de los túbulos dentinarios, la mineralización superficial de la dentina expuesta y la formación de dentina reparativa. Estos cambios aumentan la resistencia a la desmineralización, pero pueden contribuir a la hipersensibilidad dentinaria en algunos casos. Cuando la formación de dentina reparativa se retrasa respecto a la pérdida de tejido, pueden ocurrir infecciones pulpares, necrosis y destrucción ósea apical.

Esmalte: Muestra cristales de hidroxiapatita alargados con claridad reducida y espacios interprismáticos densamente empaquetados.

Dentina: Aumento de la microdureza con túbulos obliterados, rodeados de dentina intertubular hipermineralizada.

Pulpa: Las etapas tempranas muestran odontoblastos desorganizados, picosis nuclear y esclerosis vascular. Los casos avanzados pueden llevar a fibrosis pulpar o calcificación.

Presentación Clínica

• Desgaste desigual, particularmente en áreas propensas a traumatismos.
• Bordes afilados que causan lesiones en los tejidos blandos.
• Dientes aplanados o deformados.
• sensibilidad debido a la exposición de la dentina.
• Cambios en la altura facial en casos avanzados, junto con cambios en la mucosa oral, discapacidad auditiva y molestias en la ATM.

Los dientes desgastados son notablemente resilientes y no muestran signos clínicos de enfermedad periodontal. Esto puede atribuirse a la reducción del brazo de palanca causada por el acortamiento de la porción supragingival del diente. Los estudios radiográficos generalmente revelan una estructura periodontal normal, sin evidencia de reabsorción ósea en los alvéolos de los dientes desgastados. El espacio del ligamento periodontal permanece sin cambios en la mayoría de los casos. Sin embargo, en condiciones que promueven sobrecarga funcional (como el bruxismo, la pérdida significativa de dientes o la maloclusión), puede ocurrir destrucción ósea y ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal.

Las diversas formas y grados de expresión de la curva oclusal a menudo reflejan las características únicas de los movimientos mandibulares en pacientes individuales. Una característica clínica significativa del desgaste dental patológico es la hipersensibilidad del esmalte y la dentina, aunque no todos los pacientes la experimentan. Esta sensibilidad puede afectar a uno, varios o todos los dientes. El desgaste patológico generalizado a menudo se acompaña de una reducción en la dimensión vertical oclusal y la altura del tercio inferior de la cara. La extensión de estos cambios depende de la profundidad del desgaste de los tejidos duros y del tipo de oclusión, y en casos de defectos en el arco dental, de su tamaño y ubicación.

La disminución de la dimensión vertical oclusal y la altura facial a menudo coinciden con la parafunción de los músculos masticatorios (bruxismo) y el desplazamiento mandibular. Esto altera las relaciones topográficas dentro de la ATM. La complejidad de tales casos puede oscurecer los vínculos causales entre los componentes de la cadena patológica (desgaste excesivo, compromiso periodontal, bruxismo y disfunción de la ATM).

Clasificación

Atrición horizontal: Pérdida de tejido en un plano horizontal (más común).

Atrición vertical: Pérdida de superficie proximal.

Atrición mixta: Desgaste combinado horizontal y vertical.

Niveles de severidad:

Grado I: Desgaste del esmalte sin exposición de la dentina.

Grado II: Desgaste completo de la cúspide o borde dentro de la dentina.

Grado III: Desgaste dental que alcanza la cámara pulpar, con formación de dentina secundaria.

Tratamiento

La gestión integral considera las causas subyacentes:

Casos leves: Ajustes dietéticos y realineación de la mordida.

Casos severos: Procedimientos restaurativos (por ejemplo, empastes o coronas) y rehabilitación protésica.

La atrición fisiológica y patológica leve sin bruxismo generalmente no requiere tratamiento. El diagnóstico temprano, la prevención de factores causales y la intervención terapéutica o protésica son esenciales para manejar el desgaste que afecta la altura de la mordida o progresa significativamente.

La restauración de defectos no cariosos en tales dientes es un desafío debido a la morfología alterada de la dentina. Las capas hipermineralizadas a menudo obstaculizan la penetración del adhesivo, reduciendo la resistencia de unión.

La elección de los materiales restauradores es crítica, y el tratamiento se centra en estabilizar el desgaste y prevenir una mayor progresión. Las etapas tempranas a menudo pueden manejarse con medidas preventivas, terapias de flúor y un desgaste selectivo. El desgaste moderado puede requerir restauraciones directas o prótesis para restaurar la anatomía y función dental. Para la pérdida dental extensa, se recomiendan prótesis o implantes para restaurar el arco dental.

El tratamiento prostético mejora la masticación, la estética y la salud articular mientras previene un mayor desgaste. Las medidas preventivas, como evitar abrasivos, usar equipo de protección y chequeos dentales regulares, son rentables. La intervención oportuna para astillas o caries y una higiene oral personalizada son vitales.

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Prevención

• Identificación y tratamiento de la maloclusión.
• Asesoramiento dietético.
• Uso de aparatos protectores para el bruxismo.

Abrasion de los Dientes

Abrasion es la pérdida progresiva de tejidos dentales duros causada por acciones mecánicas, como el cepillado o el contacto con objetos y sustancias (sinónimos: defecto en forma de cuña, desgaste abrasivo).

Códigos ICD:

K03.10 Abrasión por pasta/polvo dental (defecto en forma de cuña).
K03.11 Debido a hábitos.
K03.12 Ocupacional.

K03.13 Ritual tradicional.

K03.18 Otra abrasión especificada.

K03.19 Abrasión no especificada.

Etiología

La abrasión surge de técnicas de cepillado inadecuadas (demasiada presión o alta frecuencia), pasta dental abrasiva y cepillos de cerdas duras. También puede resultar de hábitos perjudiciales (por ejemplo, fumar pipas, masticar bolígrafos, usar los dientes como herramientas como sostener agujas para coser), herramientas o entornos ocupacionales (por ejemplo, trabajar en una fábrica de cemento o granito), o prácticas culturales como masticar nuez de betel, limpiar los dientes con ramitas o carbón.

Epidemiología

La prevalencia varía del 5% al 85% y aumenta con la edad.

Patogénesis y Anatomía Patológica

La abrasión afecta predominantemente la región cervical, formando defectos en forma de V. Implica un desgaste mecánico exacerbado por factores químicos, lo que lleva a una pérdida progresiva de esmalte y dentina.

El esmalte afectado muestra una mayor densidad y mineralización, con túbulos dentinarios obliterados. En casos avanzados, ocurren cambios atróficos en la pulpa.

Características Clínicas

La abrasión a menudo se presenta como muescas lisas y brillantes cerca de la unión cemento-esmalte, resistentes a las manchas. Pueden ser planas, superficiales, en forma de plato, o profundas y en forma de cuña. Las etapas avanzadas pueden exponer la dentina, lo que lleva a hipersensibilidad y posible involucramiento de la pulpa.

Tratamiento

Identificar los factores de riesgo es crucial para manejar la abrasión. Esto implica analizar los hábitos de higiene oral, incluyendo la técnica de cepillado, la frecuencia y la elección de pasta de dientes o polvos, ya que algunos pueden ser altamente abrasivos. La ubicación de los defectos de abrasión ayuda a identificar las causas. Para la sensibilidad dentinaria, se puede utilizar pasta de dientes desensibilizante o resina, con una cuidadosa preparación de la superficie y adherencia a las pautas del producto.

Las lesiones cervicales no cariosas a menudo se restauran con materiales como ionómeros de vidrio, composites o híbridos. Los ionómeros de vidrio liberan flúor y son adhesivos, pero carecen de durabilidad, mientras que los composites ofrecen mejor estética y resistencia al desgaste, lo que los hace ideales para lesiones anteriores. Los ionómeros de vidrio modificados por resina mejoran la manipulación y la resistencia.

Prevención

Las estrategias preventivas incluyen la educación sobre los métodos correctos de cepillado, el uso de productos no abrasivos y la atención a hábitos perjudiciales. Para los riesgos ocupacionales, las medidas de protección son esenciales.

Erosión

Erosión es una pérdida progresiva de esmalte y dentina causada por su disolución debido a ácidos y la eliminación mecánica de tejidos suavizados.

Etiología

La causa principal de la erosión es la exposición prolongada a ácidos, incluidos alimentos ácidos, frutas cítricas, jugos de frutas, medicamentos con bajo pH, ácido estomacal durante el reflujo (enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)) y vapores ácidos en entornos industriales. Trastornos como la bulimia y la anorexia implican vómitos frecuentes o patrones de alimentación restrictivos, aumentando el riesgo de erosión del esmalte. Profesiones específicas, como enólogos, sommeliers, nadadores y trabajadores en industrias químicas, enfrentan mayores riesgos debido a la exposición frecuente a entornos ácidos. La disminución del flujo salival y la capacidad de amortiguación contribuyen a la incapacidad de neutralizar ácidos y remineralizar el esmalte de manera efectiva. También se observan casos de erosión del esmalte de origen poco claro.

Epidemiología

La prevalencia varía del 20% al 45% en niños y adolescentes y hasta un 80% en adultos, con tasas más altas observadas en naciones industrializadas debido al aumento del consumo de alimentos y bebidas ácidas.

Patogénesis y Anatomía Patológica

La microscopía de luz polarizada y las técnicas de molienda dental revelan que la etapa inicial de la erosión del esmalte es la desmineralización superficial. El esmalte subyacente, la dentina y la pulpa permanecen sin cambios. A medida que la condición progresa, ocurre la esclerosis de la dentina y aparecen cambios en la pulpa característicos de la irritación química a los odontoblastos.

Características Clínicas

La desmineralización del esmalte se encuentra típicamente entre el ecuador del diente y la región cervical. Estas áreas se desgastan rápidamente, formando defectos superficiales en forma de copa. La erosión del esmalte y la dentina se clasifica según su velocidad y severidad, y puede estabilizarse con el tiempo. La enfermedad puede ser crónica, persistiendo durante décadas. En las etapas iniciales, el color de la superficie erosionada coincide con el tono natural del diente, volviéndose gradualmente amarilla o marrón claro. Esto a menudo se acompaña de hipersensibilidad de la dentina, lo que lleva a los pacientes a dejar de cepillarse. Los incisivos superiores son los más comúnmente afectados, con menor frecuencia de involucramiento de caninos y premolares. Los incisivos inferiores y molares rara vez exhiben erosión. La erosión típicamente afecta al menos a dos dientes simétricos.

Alrededor del 80% de los pacientes con erosión reportan hipersensibilidad a varios estímulos. La erosión del esmalte a menudo coexiste con otros problemas dentales, como caries, defectos en forma de cuña y más. La erosión del esmalte se clasifica como inicial (que afecta solo al esmalte) o avanzada (que involucra la dentina). En la erosión inicial, la superficie del diente aparece brillante pero se vuelve mate al secarse.

La erosión avanzada conduce a defectos en la dentina, con la base del defecto apareciendo amarillenta, a veces oscureciéndose a marrón.

Muchos pacientes intensifican erróneamente el problema al usar cepillos de dientes duros y polvos abrasivos para limpiar sus dientes, o al tratar sus dientes con jugo de limón para blanquearlos, exacerbando aún más la erosión. Una vez que la superficie del esmalte se desgasta, la dentina subyacente, que es más blanda y vulnerable, se erosiona mucho más rápido. Esto resulta en defectos profundos en forma de copa que pueden llevar eventualmente a la destrucción completa de la corona del diente.

La erosión tiene dos etapas: Activa y Estable. En la etapa activa, la pérdida de tejido es rápida, a menudo acompañada de hipersensibilidad. La superficie del diente aparece mate después de secarse, con una capa tenue y difícil de eliminar que puede ser raspada con un excavador. En la etapa estable, el proceso de erosión se ralentiza, y la superficie del diente permanece libre de placa, brillante después de secarse, y el diente no es sensible.

Tratamiento

El objetivo principal es eliminar los factores etiológicos. No se debe interrumpir el cepillado, ya que esto puede empeorar la condición. La estabilización del proceso implica terapia de remineralización utilizando soluciones de calcio y flúor aplicadas varias veces. La restauración estética es el método de elección. Se debe aconsejar a los pacientes con erosión que cepillen con un cepillo de dientes suave y usen pasta de dientes que contenga calcio y flúor. Las pastas de dientes con baja abrasividad son esenciales, y se debe minimizar el consumo de frutas ácidas, jugos y refrescos. El uso de sorbetes y enjuagarse la boca con agua puede ayudar a proteger los dientes.

Un enfoque de tratamiento efectivo implica aplicaciones combinadas de soluciones de gluconato de calcio (10%) y flúor sódico (2%).

Para la erosión avanzada (mayor de 3 mm), pueden ser necesarias restauraciones estéticas o coronas. Sin embargo, si los factores dañinos persisten, la erosión puede progresar alrededor de las restauraciones.

Prevención

Es esencial evitar la exposición a factores dañinos. A medida que el consumo de jugos de frutas y refrescos ha aumentado, la educación pública sobre los riesgos asociados con los ácidos orgánicos en estas bebidas es crítica. Se aconseja limitar las bebidas ácidas, usar popotes y diluir los jugos con agua.

Después de consumir bebidas ácidas, se debe enjuagar la boca con agua. La pasta de dientes con flúor es útil en la remineralización, y se debe evitar cepillarse inmediatamente después de consumir bebidas ácidas.

Educar a los pacientes sobre la reducción de la frecuencia y cantidad de bebidas ácidas, especialmente por la noche, y usar pasta de dientes rica en flúor, de baja abrasión (índice RDA: 30–50) y cepillos de cerdas suaves es crucial para prevenir la erosión dental y la hipersensibilidad. Se debe aconsejar a los pacientes que eviten cepillarse inmediatamente después de la exposición ácida o el vómito.

Tabla de comparación clave

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