Trauma Dental en Niños. Lesión de Tejidos Periodontales. Diagnóstico, Tratamiento, Pronóstico

La Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) categoriza las lesiones de los tejidos periodontales bajo lesiones dentales traumáticas. Según las clasificaciones CIE-10 y CIE-11, las lesiones de los tejidos periodontales típicamente incluyen:

CIE-10

• S03.2 – Luxación de diente (incluye varias lesiones por luxación como luxaciones extrusivas, laterales e intrusivas).

CIE-11

La CIE-11 proporciona descripciones más detalladas de las lesiones dentales:

• NA0D.1 Lesión de tejidos periodontales
  •  NA0D.10 Conmoción del tejido periodontal
  •  NA0D.11 Subluxación de diente
  •  NA0D.12 Luxación extrusiva de diente
  •  NA0D.13 Luxación lateral de diente
  •  NA0D.14 Luxación intrusiva de diente
  •  NA0D.15 Avulsión de diente
  •  NA0D.1Y Otra lesión especificada de tejidos periodontales
  •  NA0D.1Z Lesión de tejidos periodontales, no especificada
•  NA0D.Y Otra lesión especificada de dientes o estructuras de soporte
•  NA0D.Z Lesión de dientes o estructuras de soporte, no especificada

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Conmoción del diente

Una conmoción ocurre cuando una fuerza mecánica impacta un diente sin causar daño estructural visible. Como resultado, la corona del diente a menudo parece intacta a simple vista. Sin embargo, debido a la ausencia de signos externos y la tendencia de los niños a ocultar tales lesiones de sus padres, las conmociones dentales aisladas a menudo pasan desapercibidas y están estadísticamente subreportadas. Este diagnóstico se identifica más comúnmente como parte de lesiones combinadas (por ejemplo, fracturas de corona) o cuando surgen complicaciones más tarde, como decoloración o formación de fístulas.

Impacto en la Pulpa
La condición de la pulpa en un diente lesionado depende de los cambios que ocurren dentro de ella. La interrupción del suministro sanguíneo y la inervación nerviosa al haz neurovascular, causada por la compresión de un hematoma o exudado cerca del foramen apical, puede resultar en isquemia prolongada, lo que podría llevar a la necrosis pulpar. En algunos casos de conmoción pulpar, la fuga de sangre forma un hematoma. Esto puede hacer que la dentina absorba glóbulos sanguíneos, dando a la corona del diente un tinte azuloso-rojo.

Presentación Clínica

El diente no está desplazado y no tiene movilidad aumentada. En los días posteriores a la lesión, los niños pueden quejarse de molestias al morder o aplicar presión sobre el diente debido a daños en el tejido periodontal. La decoloración del diente es otro síntoma posible.

La compresión o desgarro parcial en el foramen apical también puede afectar el suministro sanguíneo al haz neurovascular. Si bien esta condición es reversible, la isquemia prolongada puede llevar a la necrosis pulpar. Como estos procesos internos a menudo permanecen asintomáticos, los pacientes generalmente buscan atención dental solo cuando cambia el color de la corona. Un tono gris puede indicar muerte pulpar, mientras que un tinte amarillo sugiere deposición de dentina secundaria dentro del diente. El diente puede ser sensible al tacto o al golpeteo. Los síntomas de periodontitis crónica o el descubrimiento de una fístula en la mucosa cerca del ápice radicular son otras razones para consultas tardías.

Observaciones durante el Examen:

• La corona del diente a menudo parece inalterada externamente.
• La sensibilidad a la percusión es común en los primeros días después del trauma.
• La movilidad dental está ausente o es mínima.
• La decoloración del diente (que varía de rosa a tonos más oscuros) puede resultar de sangrado interno.
• La imagen radiográfica generalmente no muestra cambios patológicos, aunque la excitabilidad eléctrica de la pulpa puede disminuir poco después del trauma.

Tratamiento

El tratamiento para dientes primarios y permanentes se centra en crear un período de descanso de 3 a 4 semanas. Esto implica reducir la carga oclusal ajustando la mordida a través de una preparación selectiva o abriendo temporalmente la mordida con aparatos ortodónticos. Los pacientes deben evitar morder y consumir alimentos duros.

Para todas las lesiones dentales agudas, incluidas las contusiones dentales, se recomiendan métodos de fisioterapia para mejorar los resultados del tratamiento y minimizar las complicaciones. La radiación láser de baja intensidad combinada con un campo magnético constante es particularmente efectiva para reducir la inflamación, la hinchazón y el dolor, mientras mejora la microcirculación y promueve la reparación de tejidos en el área lesionada.

Un examen de seguimiento es esencial en 3–4 semanas, luego en 6-8 semanas y 1 año después del trauma para evaluar la condición del diente. Si se desarrolla necrosis pulpar aséptica, indicada por una corona dental grisácea y el esmalte perdiendo su brillo, el diente requiere trepanación, extracción de la pulpa necrótica, limpieza a fondo y obturación del conducto radicular. El estado de la pulpa en los dientes permanentes se monitorea utilizando pruebas eléctricas de pulpa (EPT).

Luxación dental

La luxación dental implica un daño significativo a las estructuras de soporte del diente, lo que lleva a su desplazamiento en la dirección de la fuerza aplicada. Si bien es más común en dientes primarios, los dientes permanentes también pueden verse afectados. Típicamente, los tejidos periodontales sufren junto con el paquete neurovascular, que puede experimentar estiramiento, compresión, desgarros parciales o ruptura completa.

Subluxación del diente

Este es el tipo más frecuente de dislocación, caracterizado por daño parcial al ligamento periodontal. El grado y la dirección del desplazamiento del diente dependen de la naturaleza de la fuerza involucrada.

Presentación Clínica
Los pacientes con subluxación dental a menudo informan:

• Aumento de la movilidad dental
• Dolor al morder o masticar
• Pueden observarse sangrados del surco gingival debido a daño en el tejido periodontal

En casos severos, los contactos oclusales pueden verse interrumpidos, dificultando o incluso haciendo imposible cerrar la boca adecuadamente.

Al examen, las lesiones de los tejidos blandos en la región maxilofacial son a menudo evidentes. Las encías pueden aparecer magulladas o hinchadas. La movilidad es típicamente más pronunciada en los primeros días después del trauma. Las pruebas de percusión del diente afectado generalmente provocan dolor.

Diagnóstico

Las pruebas electrodiagnósticas (EPT) de la pulpa a menudo revelan una excitabilidad reducida debido a daño en el haz neurovascular. Este deterioro suele ser temporal, causado por compresión de tejidos por hematomas o exudados. Sin embargo, reducciones persistentes en la excitabilidad que superan los 100 microamperios pueden indicar necrosis pulpar.

Las anomalías radiográficas generalmente no se encuentran.

Tratamiento

Dientes Primarios:

• Movilidad Leve: Se realiza una reducción de la carga oclusal mediante la preparación selectiva de los antagonistas, junto con una dieta blanda. La férula generalmente no es necesaria.
• Movilidad Significativa: se puede usar una férula flexible para estabilizar el diente durante hasta 2 semanas.

Monitoreo: Si no hay quejas, decoloración, movilidad o signos radiográficos de patología, el diente puede considerarse sano. Sin embargo, un tono gris, movilidad aumentada o signos radiográficos de reabsorción radicular o ósea indican periodontitis crónica, lo que requiere la extracción del diente. Luego, se pueden usar aparatos de ortodoncia para mantener el espacio adecuado y prevenir anomalías en el arco dental.

Dientes Permanentes:
El tratamiento comienza con la férula durante 3–4 semanas. Este método asegura tanto estabilidad como movilidad fisiológica, reduciendo el riesgo de anquilosis. A lo largo del tratamiento, el monitoreo dinámico de la excitabilidad pulpar es crítico. Si ocurre necrosis, se requiere intervención endodóntica.

Pronóstico

El resultado del tratamiento de la dislocación incompleta depende de varios factores:

• Gravedad de la lesión
• Grado de movilidad dental
• Tiempo transcurrido antes del tratamiento

Se debe realizar un examen de seguimiento en 2 semanas (para la extracción de la férula, examen clínico y radiográfico), 4 semanas, luego 6-8 semanas, 6 meses y 1 año después del trauma.

Los dientes con raíces inmaduras tienen una mayor probabilidad de preservar el paquete neurovascular debido a sus características anatómicas y fisiológicas. Sin embargo, si se desarrolla necrosis pulpar, se vuelve necesario el tratamiento endodóntico, lo que plantea desafíos adicionales para los dientes con formación radicular incompleta.

Extrusión del diente

Presentación clínica

Los pacientes comúnmente se quejan de:

• Dolor al morder, masticar o consumir alimentos
• Movilidad y desplazamiento del diente
• Sangrado de las encías
• El diente parece alargado

Clínicamente, se observa un cambio en la posición del diente, a menudo desplazándolo en una dirección oral o vestibular o extruyéndolo de su alvéolo. En los casos de dientes primarios, determinar el ángulo de desplazamiento es crucial, ya que las raíces de los dientes primarios están ubicadas cerca de los brotes de los dientes permanentes. Un desplazamiento de la corona hacia el lado lingual puede llevar a un desplazamiento vestibular de la raíz, reduciendo el riesgo de daño al diente permanente debajo. Sin embargo, cuando la raíz se desplaza lingualmente o se intruye, la probabilidad de daño al diente permanente aumenta significativamente. El diente puede estar móvil y sensible a la percusión, con síntomas que varían según el grado de desplazamiento. Puede ocurrir un leve sangrado del surco gingival debido a la lesión del ligamento periodontal. Radiográficamente, puede ser evidente el ensanchamiento del espacio periodontal.

Tratamiento
Para la luxación extrusiva de dientes permanentes, el tratamiento primario implica reposicionar el diente dañado y estabilizarlo con una férula. El tiempo transcurrido antes del reposicionamiento es crítico, ya que el retraso en el reposicionamiento aumenta el riesgo de reabsorción radicular. Idealmente, el reposicionamiento debe ocurrir dentro de 1 a 2 horas después del trauma. Si el reposicionamiento se retrasa, no solo aumenta el riesgo de reabsorción radicular, sino que también hay una mayor probabilidad de necrosis del ligamento periodontal. En casos de desplazamiento leve, típicamente no se realiza tratamiento endodóntico. Sin embargo, en aproximadamente la mitad de estos casos, eventualmente ocurre necrosis pulpar, lo que requiere intervención endodóntica. Por lo tanto, el monitoreo clínico de la condición de la pulpa es esencial.

Para los dientes permanentes con raíces completamente formadas, los desplazamientos laterales o extrusivos significativos requieren reposicionamiento y férula durante 2 a 4 semanas. Generalmente, se recomiendan chequeos de seguimiento en 2 semanas, 4 semanas, 6-8 semanas, 6 meses, 1 año y temprano durante 5 años después del trauma. En las primeras dos semanas, se realiza la extirpación de la pulpa, seguida de un relleno temporal del conducto radicular con hidróxido de calcio, que se reemplaza cada 3 meses durante al menos un año. Si no se detecta reabsorción radicular, el conducto radicular se llena con gutapercha.

La férula después del reposicionamiento se realiza utilizando una férula flexible. Se toma una radiografía de seguimiento para monitorear el proceso de curación. Se instruye a los pacientes sobre la higiene oral adecuada (asegurándose de que la férula permanezca limpia) y las pautas dietéticas (evitando alimentos duros y cortando los alimentos en trozos pequeños).

El reposicionamiento de los dientes después de un trauma dental agudo puede ser desalentador tanto para los pacientes como para los profesionales. Manejar el dolor de manera efectiva es crucial, y la anestesia es la clave para reducir la incomodidad y asegurar resultados exitosos. Si estás listo para elevar tu experiencia en anestesia local, moderada y general para niños, únete a la lección “Nuevos Enfoques y Hechos en Anestesia Dental para Niños”. ¡Asegura la comodidad de los niños, construye confianza, alivia sus miedos y crea una experiencia dental positiva!

Dientes Permanentes con un Ápice Abierto:
Para los dientes permanentes con raíces en desarrollo, el pronóstico para la supervivencia de la pulpa es generalmente favorable. Sin embargo, la reabsorción radicular inflamatoria progresa más rápidamente en dientes con raíces en desarrollo debido a sus paredes más delgadas. En consecuencia, estos dientes requieren un monitoreo cuidadoso. La vitalidad de la pulpa se prueba 2–3 días después de la reposición y el férula, y luego semanalmente durante las siguientes 3–4 semanas. Si es necesario, las pruebas pueden continuar durante varios meses. Si se detecta necrosis pulpar en visitas posteriores o si la evidencia radiográfica muestra radiolucidez periapical o reabsorción radicular, se requiere tratamiento endodóntico. Hasta que el ápex radicular se cierre y la reabsorción radicular cese, el canal se llena con hidróxido de calcio, seguido de un relleno permanente con gutapercha una vez que la curación esté completa.

Dientes Primarios:
En dientes primarios con desplazamiento menor, el tratamiento típicamente implica observación clínica y monitoreo radiográfico.
Para la luxación de dientes primarios intactos con raíces completamente formadas, el tratamiento sigue los mismos principios que para los dientes permanentes. Al férulizar dientes primarios, es esencial rugosificar la superficie vestibular del diente con una fresa de diamante para mejorar la adhesión del composite. Después de que se retira la férula, esta superficie rugosa se pule. El factor principal para determinar el éxito de la reposición y férulización de un diente primario es el comportamiento del niño.

Si hay un desplazamiento significativo o movilidad severa, se deben extraer los dientes primarios. También se recomienda la extracción de dientes primarios desplazados con raíces en reabsorción o complicaciones por caries. Debido a la dificultad para reposicionar y estabilizar los dientes primarios con raíces no formadas (especialmente en niños menores de 2.5 años), a menudo también se extraen.

Intrusión del Diente

Intrusión, o luxación intrusiva, es una lesión traumática severa en la que el diente es forzado más profundamente en su alvéolo, incrustando su raíz en el hueso circundante. Este tipo de dislocación a menudo resulta en una fractura del proceso alveolar del hueso maxilar.

Presentación Clínica

Los pacientes típicamente informan:

• Acortamiento de la corona visible o su completa desaparición
• Dolor y sangrado de las encías

Al examen, el área afectada a menudo muestra:

• Hinchazón y enrojecimiento de la mucosa
• Formación de hematoma bajo la mucosa de la cresta alveolar
• Sangrado del surco gingival
• La percusión produce un sonido alto y metálico

La corona puede aparecer acortada o completamente ausente, el diente es inmóvil. Aunque la percusión suele ser indolora o ligeramente dolorosa, el diente a menudo está desplazado vestibular u oralmente. En algunos casos, el diente también puede rotar alrededor de su eje.

Diagnóstico

La imagen radiográfica revela el diente desplazado más profundamente en el alvéolo. El espacio del ligamento periodontal está típicamente ausente en toda o parte de la raíz, y la unión esmalte-dentina aparece más alta que los dientes adyacentes, haciendo que la raíz parezca alargada.

En casos de intrusión profunda, el diente puede extenderse en el hueso maxilar, seno maxilar, cavidad nasal u otras regiones. Cuando el diente no es visible en su ubicación esperada, estudios radiográficos exhaustivos en 2-3 proyecciones son esenciales.

La tomografía computarizada dental (CBCT) proporciona información más precisa sobre la posición del diente, fracturas de la cresta alveolar o la pared del seno maxilar, alineación de las raíces y otros cambios patológicos. Las pruebas electrodiagnósticas (EPT) generalmente no se realizan en dientes primarios con intrusión, ya que la sensibilidad pulpar a menudo está significativamente reducida o ausente debido a daños irreversibles.

Tratamiento

Dientes Primarios
El tratamiento para dientes primarios intruidos a menudo implica la extracción, particularmente cuando la raíz está desplazada palatinamente, ya que esto representa un riesgo de dañar el germen del diente permanente y causar hipoplasia del esmalte en el diente en desarrollo.

En casos donde las raíces de los dientes primarios no están completamente formadas, y el desplazamiento es mínimo y favorablemente dirigido, se puede considerar la observación. Con el tiempo, el diente dañado puede volver a erupcionar naturalmente hacia el plano oclusal.

La extracción es obligatoria si el diente intruido se encuentra en ubicaciones anormales (por ejemplo, profundo en el hueso de la mandíbula, tejidos blandos o seno maxilar). Los padres siempre deben ser informados sobre el potencial de daño o pérdida del diente permanente correspondiente.

Dientes Permanentes
El tratamiento depende del grado de desarrollo de la raíz y del tiempo transcurrido desde la lesión:

• Raíces inmaduras (formación incompleta del ápice): Se recomienda un enfoque de espera y observación, ya que la re-erupción espontánea es muy probable. Este proceso puede tardar hasta 9–12 meses. Si el diente está intruido más de 7 mm o no hay movimiento dentro de unas pocas semanas, reposicionar quirúrgicamente o ortodonticamente.
• Raíces maduras (formación completa del ápice): La re-erupción espontánea es menos probable (permitir la erupción sin intervención solo si el diente está intruido menos de 3 mm), si no hay movimiento dentro de 2-4 semanas se requiere reposicionamiento ortodontico utilizando aparatos fijos. Si el diente está intruido más de 7 mm, reposicionar quirúrgicamente. Una vez que un diente intruido ha sido reposicionado quirúrgicamente o ortodonticamente, estabilizar con un férula flexible durante 4–8 semanas.

Para dientes profundamente incrustados en el alvéolo, la exposición quirúrgica de la corona puede preceder al tratamiento ortodontico. Si el diente está severamente desalineado y la corrección ortodontica no es factible, se realiza un reposicionamiento quirúrgico seguido de una férula.

Dado que la vitalidad pulpar a menudo se pierde en casos de intrusión, el tratamiento endodóntico suele ser necesario. Los conductos radiculares se llenan con pastas a base de hidróxido de calcio, que se reemplazan cada 3–6 meses. Se debe advertir a los padres y pacientes sobre las posibles complicaciones, incluida la reabsorción radicular. Este proceso puede ocurrir días, meses o incluso años después del trauma y a menudo conduce a la pérdida del diente.

Pronóstico

La recuperación es posible si el diente afectado, ya sea primario o permanente, mantiene su color natural, mantiene una alineación adecuada, no muestra movilidad patológica y no presenta signos de reabsorción radicular o ósea en las radiografías.

Sin embargo, los cambios en el color de la corona, la evidencia radiográfica de destrucción ósea o radicular, o la movilidad patológica indican la necesidad de tratamiento endodóntico. Para los dientes primarios, la evidencia clínica y radiográfica de patología a menudo requiere extracción para proteger los dientes permanentes en desarrollo.

Con una intervención oportuna y seguimientos vigilantes en 2 semanas (para la extracción de la férula, examen clínico y radiográfico), 4 semanas, 6-8 semanas, 6 meses, 1 año y luego anualmente durante 5 años, el pronóstico para las dislocaciones intrusivas puede mejorar significativamente, particularmente en casos que involucran dientes permanentes.

Avulsión del diente

Avulsión es una lesión traumática severa caracterizada por la ruptura total de los ligamentos periodontales y circulares, lo que resulta en que el diente sea expulsado de su alvéolo debido a una fuerza significativa dirigida hacia el plano oclusal. Más comúnmente, este tipo de trauma afecta a los niños durante la fase temprana de dentición mixta, cuando el aparato ligamentoso del diente aún está subdesarrollado.

Presentación Clínica

Los pacientes típicamente informan:

• La ausencia o pérdida repentina de un diente
• Dolor y sangrado del alvéolo
• Preocupaciones estéticas
• Incomodidad al comer
• Defectos del habla

La dislocación completa a menudo implica desgarro de los tejidos blandos circundantes, fracturas de la pared del alvéolo y, en algunos casos, fracturas del proceso alveolar de la mandíbula. Los incisivos superiores son los más frecuentemente afectados.

Diagnóstico

En el examen:

• La corona del diente está ausente, y el alvéolo está lleno de un coágulo de sangre.
• Se evidencian hinchazón, enrojecimiento y posibles desgarros mucosos alrededor del diente ausente.

Las radiografías pueden revelar daño en el hueso compacto y esponjoso, indicando la dirección de la fuerza traumática. Se realiza una prueba electrodiagnóstica (EPT) en los dientes adyacentes y opuestos, ya que el trauma de esta gravedad rara vez afecta solo a un diente.

En muchos casos, el diente avulsionado es traído por el paciente o sus padres. Sin embargo, también existe el riesgo de aspiración o deglución del diente, que debe ser descartado.

Tratamiento

Para Dientes Primarios
La reimplantación de dientes primarios es generalmente ineficaz y no se recomienda. Después de que el alvéolo sana, el espacio resultante se aborda con prótesis removibles para restaurar la función y la estética.

Para Dientes Permanentes
El éxito del tratamiento para dientes permanentes depende de:

• El tiempo transcurrido entre la lesión y la intervención médica
• La etapa de desarrollo de la raíz
• La condición de la raíz y el alvéolo
• Cómo se preservó y transportó el diente

El mejor pronóstico se logra si la reimplantación se realiza dentro de los 30-60 minutos posteriores a la lesión. El diente debe ser sostenido por la corona, para evitar tocar la raíz; si está sucio, se puede lavar durante un máximo de 10 segundos bajo agua fría corriente. El medio de transporte ideal mantiene la superficie de la raíz húmeda, como la saliva del paciente, leche pasteurizada o solución salina isotónica.

Reimplantación Inmediata

• Si el diente no está contaminado, se puede instruir a los padres por teléfono para que reinsertan el diente dentro de los primeros 30 minutos.
• De lo contrario, el diente debe ser transportado en un medio húmedo para la reimplantación profesional.

Proceso de Reimplantación

• Se evalúa la raíz en busca de daños, y los restos visibles se limpian suavemente con solución salina.
• La raíz puede ser sumergida en una solución antibiótica antes de la reimplantación para reducir el riesgo de infección.
• Antes de la reimplantación, se retiran los cuerpos extraños del alvéolo, y se examina la cresta alveolar en busca de fracturas.
• El manejo de la raíz debe ser mínimo para preservar cualquier tejido periodontal restante.
• Después de verificar la posición normal del diente clínicamente y radiográficamente, se debe aplicar una férula flexible durante un máximo de 2 semanas.
• La extracción de la pulpa rara vez es necesaria durante el tratamiento inicial, especialmente en dientes inmaduros con ápices abiertos, ya que la revascularización aún es posible.

Si se requiere tratamiento endodóntico, generalmente se realiza de 7 a 10 días después de la lesión, antes de la extracción de la férula, utilizando materiales a base de hidróxido de calcio para el llenado del conducto radicular. Se supone que se deben administrar antibióticos sistémicos.

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Tipos de Curación

Se pueden producir tres tipos de curación entre las paredes alveolares y la raíz del diente:

1. Curación Periodontal
   • Ocurre cuando se preservan las fibras periodontales en la raíz y las paredes del alvéolo.
   • Las radiografías muestran un espacio uniforme del ligamento periodontal, lo que indica un resultado favorable.
2. Curación Periodontal-Fibrosa
   • Resulta de un tejido conectivo insuficiente.
   • Las radiografías revelan un espacio irregular del ligamento periodontal, con áreas de estrechamiento y pérdida.
3. Curación Osteoide
   • Ocurre cuando el tejido periodontal se pierde completamente de la raíz y las paredes del alvéolo.
   • Las radiografías no muestran espacio del ligamento identificable. Este tipo es el menos favorable y a menudo conduce a la reabsorción radicular a diferentes tasas.

Pronóstico

El pronóstico para un diente avulsionado depende de numerosos factores, incluyendo:

• El tiempo transcurrido entre la lesión y la reimplantación
• Las condiciones de transporte del diente
• La cantidad de tejido periodontal preservado
• La presencia de infección en el alvéolo
• Factores inmunológicos locales y sistémicos

Los padres y los pacientes deben ser informados sobre las posibles complicaciones, incluida la inflamación y la reabsorción radicular, que pueden ocurrir meses o incluso años después de la lesión. A pesar de esto, es esencial conservar el diente el mayor tiempo posible para prevenir anomalías en el arco dental y mantener una oclusión adecuada hasta que se puedan implementar soluciones más permanentes.