Tratamiento de dientes primarios con periodontitis apical. Protocolo de pulpectomía. Errores y complicaciones.

Tratamiento de los dientes primarios con periodontitis apical. Protocolo de pulpectomía. Errores y complicaciones

A pesar de los avances significativos y la implementación de programas integrales de prevención de caries, la pérdida prematura tanto de dientes primarios como permanentes en niños sigue siendo un problema urgente. Entre los dientes primarios, la principal causa de extracción temprana es la periodontitis apical. Tal pérdida prematura de dientes puede precipitar maloclusión, interrumpir las funciones de masticación y habla, y contribuir a efectos psicológicos adversos.

El tratamiento endodóntico en dientes primarios se adapta al estado de desarrollo de la raíz. Para raíces completamente desarrolladas, se recomienda la terapia endodóntica completa, mientras que la reabsorción radicular en etapas tempranas requiere técnicas modificadas, como el enfoque de pulpotomía profunda. La extracción quirúrgica de dientes primarios está asociada con la pérdida temprana de dientes, lo que a menudo conduce a anomalías dentoalveolares y al desarrollo oclusal deficiente. En contraste, la terapia conservadora, si no se ejecuta meticulosamente con el apoyo radiográfico adecuado, puede resultar en complicaciones como formación de quistes, defectos de desarrollo o dientes permanentes mal posicionados.

La gestión efectiva de la periodontitis apical en dientes primarios requiere una evaluación cuidadosa y una comprensión profunda del pronóstico del tratamiento. Antes de iniciar el tratamiento, es crucial evaluar varios factores que pueden influir en el éxito de las intervenciones endodónticas. Esto asegura un resultado más predecible y una toma de decisiones informada, tanto para los clínicos como para los pacientes. Si estás buscando mejorar tus habilidades en la planificación y evaluación del tratamiento endodóntico, únete a la lección "Éxito en Endodoncia: Predicción" y obtén valiosos conocimientos!

El desarrollo de la periodontitis apical a menudo está relacionado con intentos inapropiados o mal ejecutados de preservar la vitalidad pulpar (parcial o total). Un mal juicio sobre la gravedad de las caries, la salud del niño o desviaciones técnicas de los protocolos establecidos pueden agravar estas condiciones. Además, los tratamientos de devitalización pulpar, si se realizan de manera inadecuada, como una preparación de cavidad insuficiente o el uso apresurado de agentes momificantes, pueden provocar periodontitis apical.

La comprensión matizada de la dinámica periodontal y endodóntica en la odontología pediátrica subraya la importancia de intervenciones diagnósticas y terapéuticas precisas para mitigar complicaciones y apoyar un desarrollo dental óptimo.

Al seleccionar un método de tratamiento, los clínicos deben evaluar:

• La edad y el estado de salud del niño: Estos proporcionan contexto pero no son definitivos para determinar el tratamiento.
• Anatomía dental: La condición de la corona, la raíz (integridad y el estado de reabsorción) y la extensión del daño inflamatorio son consideraciones críticas.
• Estado del germen del diente permanente: Esto incluye asegurar un desarrollo adecuado sin interferencias de infecciones en el diente primario.
• Progresión inflamatoria: La periodontitis crónica interrumpe los patrones normales de reabsorción radicular, que pueden ser acelerados o retrasados según las condiciones del tejido apical.
• Aspectos psicosociales: El estado emocional y psicológico del niño es fundamental para determinar el enfoque, especialmente en pacientes más jóvenes.

La inflamación crónica puede alterar la progresión natural de la reabsorción radicular en los dientes primarios, ya sea acelerando o retrasando el proceso. Es importante destacar que la formación de la raíz puede verse comprometida mucho antes de que los síntomas clínicos se hagan evidentes. Así, aunque la edad no es el factor definitivo en el manejo de la periodontitis crónica, proporciona una línea de tiempo para el reemplazo fisiológico esperado del diente.

​​Ciertas condiciones justifican la extracción de dientes primarios, tales como:

• Reabsorción radicular del 50% o más,
• Exfoliación natural inminente dentro de 18 meses,
• Reabsorción radicular retrasada que obstruye la erupción del diente permanente,
• Irrelevancia funcional del diente,
• Condiciones sistémicas que contraindican la terapia endodóntica,
• Fallo recurrente de tratamientos previos,
• Riesgo de propagación de la inflamación,
• Perforación del piso de la cámara dental, y
• Procesos patológicos que amenazan dientes permanentes adyacentes o brotes dentales.

La evidencia radiográfica es esencial para identificar el daño en la placa cortical o la progresión patológica significativa.

Terapia Endodóntica Conservadora

El tratamiento conservador tiene como objetivo:

1. Resolver la inflamación periodontal,
2. Preservar la reabsorción o formación radicular fisiológica,
3. Restaurar la estructura ósea y mantener la función del diente hasta la exfoliación natural.

Principios Clave:

• El manejo del dolor es fundamental, lo que requiere una administración hábil de anestesia local adaptada a las variaciones anatómicas en los niños.
• La preparación cuidadosa del acceso minimiza el daño estructural, teniendo en cuenta las grandes cámaras pulpares y las delgadas paredes dentinales de los dientes primarios.
• La desinfección química con antisépticos no irritantes previene lesiones en los brotes dentales permanentes.
• Los materiales biodegradables para la obturación del canal aseguran compatibilidad con el proceso natural de reabsorción.

Etapas del Tratamiento de Pulpectomía

1. Establecimiento del Acceso Endodóntico
Las cavidades de acceso para dientes anteriores, tanto primarios como permanentes, se crean tradicionalmente en la superficie oral, con la excepción de los incisivos centrales maxilares. Para los incisivos primarios se recomienda un enfoque vestibular, seguido de una restauración compuesta o la colocación de una corona completa. Este enfoque implica una mayor extensión hacia el borde incisal para un acceso en línea recta óptimo al canal.

Para los molares primarios y los dientes permanentes, el acceso endodóntico es similar, pero es esencial tener en cuenta las diferencias en la anatomía. Los molares primarios tienen coronas más cortas y distancias reducidas desde la superficie oclusal hasta el piso de la cámara pulpar, lo que hace necesario tener cuidado para evitar perforaciones. Se utiliza una fresa redonda para eliminar el techo del diente y la dentina sobre los orificios del canal. Sin embargo, deben considerarse las coronas más cortas de los molares primarios y la distancia reducida desde la superficie oclusal hasta el piso pulpar para evitar perforaciones.

2. Extirpación de Pulpa y Preparación del Canal
La eliminación de la pulpa necrótica y la posterior preparación del canal en dientes primarios siguen principios similares a los dientes permanentes, con ajustes específicos. La pulpa necrótica se elimina en etapas utilizando un extractor de pulpa o un archivo H, con el canal sumergido en un baño antiséptico.

• Técnica Preferida: El método crown-down minimiza el riesgo de empujar material infectado más allá del ápice. Emplee esta técnica, formando un tope apical a la longitud de trabajo mientras se ejerce precaución para evitar perforaciones y respetando las delgadas paredes del canal.
• Longitud de Trabajo: Inicialmente estimada en base a radiografías y longitudes promedio de raíces, se finaliza después de la extracción de la pulpa. En niños, la longitud de trabajo se establece 2–3 mm más corta que la longitud radiográfica para prevenir daños a los dientes permanentes en desarrollo y la extrusión de material de relleno. Se toman tales precauciones especialmente en dientes con raíces en reabsorción donde el foramen apical migra coronariamente. Además, se minimiza el estrechamiento de los canales para prevenir un debilitamiento estructural innecesario.
• Instrumentación: Se utilizan instrumentos manuales más grandes para la conformación del canal, ya que las fresas Gates-Glidden presentan un riesgo de perforación. Las opiniones sobre el diámetro óptimo del canal varían, pero a menudo se prefiere una preparación mecánica mínima, complementada con una limpieza química extensa.
• Manejo del tejido de granulación: El tejido de granulación en los canales se anestesia con lidocaína al 10% y se elimina mecánicamente (por ejemplo, utilizando excavadores o archivos H) o se cauteriza químicamente con soluciones de fenol-formaldehído u otros agentes apropiados.
• Protocolo de irrigación: Debido a la complejidad de la anatomía del canal de los dientes primarios (por ejemplo, ramas apicales, canales laterales), la irrigación exhaustiva es crucial. Los irrigantes recomendados incluyen:
  • Hipoclorito de sodio para disolver tejido necrótico,
  • Peróxido de hidrógeno al 3% para limpieza mecánica y oxidación,
  • Clorhexidina (0.2–2%) por sus propiedades antibacterianas, y
  • Povidona-yodo al 10% para casos infectados con pronóstico incierto.

Los canales se secan con puntos de papel, asegurando la eliminación completa de escombros e irrigantes.

3. Relleno de Canales en Dientes Primarios
El material de relleno ideal para los canales de dientes primarios debe:

• Resorberse junto a las raíces,
• Ser no tóxico para los tejidos periapicales y los brotes de dientes permanentes,
• Adaptarse bien a las paredes del canal,
• Exhibir radiopacidad, mínima contracción y facilidad de remoción.

Los conductos radiculares se rellenan manualmente con pastas entregadas a través de K-files o herramientas de relleno más pequeñas. La pasta debe permanecer dentro de los límites del canal, utilizando materiales reabsorbibles que se degradan junto a la raíz del diente primario.

Pasta de óxido de zinc-eugenol se utiliza comúnmente, aplicada manualmente o con un portador de relleno. Las alternativas incluyen pastas a base de hidróxido de calcio o pastas que contienen iodoformo.

Los materiales no reabsorbibles como gutta-percha se reservan para casos donde la falta de brotes de dientes permanentes requiere una retención prolongada de los dientes primarios.

4. Restauración de Dientes Primarios
Para prevenir fracturas, se recomiendan coronas de acero inoxidable para molares después del tratamiento endodóntico. Las coronas de composite o prefabricadas (por ejemplo, con ventanas vestibulares) son adecuadas para incisivos y caninos.

5. Monitoreo y Criterios de Éxito
Los resultados del tratamiento endodóntico para dientes primarios con periodontitis apical deben ser monitoreados en intervalos de 6 y 12 meses. El éxito del tratamiento se evalúa a través de criterios clínicos y radiográficos:

Evaluación Clínica

• Mantenimiento de la función del diente sin molestias,
• Ausencia de dolor, enrojecimiento, hinchazón, tractos sinusales o movilidad aumentada.

Indicadores Radiográficos

• Desarrollo continuo del folículo del diente permanente,
• Regeneración del tejido óseo en las regiones de furcación y periapical,
• Ausencia de reabsorción radicular patológica en el diente primario tratado,
• Alineación del tiempo de reabsorción radicular con la reabsorción fisiológica típica de dientes primarios vitales.

Si se observa una tendencia positiva en el seguimiento a los 12 meses, no se necesita más monitoreo y el paciente puede ser dado de alta de la observación regular. Por el contrario, si el proceso patológico avanza, se recomienda la extracción dental, seguida del monitoreo del sitio afectado.

Protocolos de Una Visita:
Para la periodontitis apical crónica o abscesos sin síntomas agudos, la pulpectomía en una sola visita puede ahorrar tiempo, siempre que la desinfección del conducto sea adecuada.

Tratamiento Antiséptico Prolongado:
Para casos con infección persistente, un enfoque de múltiples visitas incluye irrigación antiséptica prolongada entre visitas, seguida del llenado del conducto y restauración.

La endodoncia moderna está evolucionando rápidamente, con nuevas herramientas, métodos y protocolos basados en evidencia que redefinen cómo brindamos atención. En este artículo, nos hemos centrado en un método esencial de terapia pulpar: la pulpectomía. Sin embargo, si estás ansioso por mantenerte a la vanguardia en la práctica endodóntica y aprender las técnicas más avanzadas en todo el espectro de tratamiento, ¡nuestro curso “¿Qué hay de NUEVO en Endodoncia: De la Anestesia a la Obturación” es la oportunidad perfecta para ti!

Errores y Complicaciones en el Tratamiento

1. Errores de Diagnóstico
   • Causa: Interpretación errónea de radiografías, como confundir zonas de crecimiento, forámenes mentales o incisales, cavidades nasales o senos maxilares con formaciones patológicas.
   • Complicación: Diagnóstico incorrecto que lleva a un plan de tratamiento inapropiado.
   • Solución: Correlacionar los síntomas clínicos con los hallazgos diagnósticos radiográficos y eléctricos. Considerar la progresión clínica única de la periodontitis apical en niños.
2. Errores en la Planificación del Tratamiento para Niños con Condiciones Cardiovasculares

• Complicación: Aumento del riesgo de endocarditis bacteriana.
• Solución: Planificar profilaxis antibiótica preoperatoria para estos niños. Los dientes primarios no vitales deben ser extraídos, y el tratamiento endodóntico de los dientes permanentes solo debe proceder con un pronóstico favorable.

       3. Errores en la Preparación del Acceso Endodóntico

• Acceso Demasiado Pequeño:
  • Complicación: Desbridamiento incompleto, lo que lleva a inflamación persistente debido a material orgánico retenido o toxinas en canales accesorios no detectados.
  • Solución: Extraer los dientes primarios afectados si la inflamación progresa.
• Acceso Demasiado Grande:
  • Complicación: Aumento del riesgo de fractura de corona o raíz.
  • Solución: Ajustar y reducir las cúspides debilitadas. Si la restauración no es factible, extraer el diente.
  • Complicación: Perforación de la pared cervical del diente o área de furcación.
  • Solución: Extraer el diente primario afectado.

       4. Técnica de Instrumentación Inadecuada

• Complicación: Fractura del instrumento dentro del canal.
• Solución: Para dientes primarios, si el fragmento roto no puede ser recuperado, llenar el canal hasta el nivel del fragmento y monitorear dinámicamente.

       5. Extrusión de Hipoclorito de Sodio Más Allá del Conducto Radicular

• Complicación: Inflamación y necrosis de los tejidos periapicales.
• Solución: Prescribir analgésicos y administrar antibióticos para prevenir la infección de los tejidos dañados.

       6. Relleno de Conductos Radiculares Primarios con Puntos de Gutta-Percha

• Complicación: Resorción radicular retrasada o detenida.
• Solución: Monitorear dinámicamente durante 6–12 meses. Extraer el diente primario cuando la exfoliación fisiológica esté próxima.

Al identificar y abordar estos errores, los clínicos pueden minimizar las complicaciones y optimizar los resultados del tratamiento para los dientes primarios con periodontitis apical.

Aunque tratar la periodontitis apical en dientes primarios es crítico para los niños pequeños, el desafío evoluciona significativamente en adolescentes y adultos jóvenes. A medida que los dientes permanentes se desarrollan completamente, la periodontitis apical puede convertirse en una condición compleja que requiere estrategias diagnósticas y terapéuticas avanzadas. Para muchos pacientes en este grupo de edad, los tratamientos endodónticos conservadores pueden no ser suficientes, lo que hace que la cirugía apical sea una herramienta esencial en su repertorio clínico. Nuestro curso “Cirugía apical: para endodoncistas y cirujanos” está diseñado para equiparlo con las habilidades y la confianza para manejar estos casos de manera efectiva, cubriendo tanto los aspectos quirúrgicos como los restaurativos.