Periodontitis Apical en Dientes Primarios: Etiología, Patogénesis, Diagnóstico.

Periodonto en Niños

El ligamento periodontal (LP) en los dientes primarios y en los dientes permanentes con raíces inmaduras se caracteriza por una estructura de tejido conectivo más laxa, que contiene una mayor densidad de elementos celulares y vasos sanguíneos. A diferencia de la arquitectura estable y bien definida del LP en adultos, el LP en niños permanece en un estado de desarrollo y adaptación dinámica.

A la edad de tres años, el LP de los dientes primarios comienza a exhibir el plexo de Sicher, una red de haces de fibras orientadas paralelas al eje largo del diente. Este plexo facilita el movimiento vertical de los dientes durante la erupción. A medida que la dentición transiciona a la dentición mixta (alrededor de los 9 años), estas fibras cambian a una inclinación de 45° en relación con el eje del diente. En la fase de dentición permanente (a los 14 años), la dominancia de estas fibras disminuye, marcando la madurez de las estructuras del LP.

En los dientes con formación de raíz incompleta, el espacio periodontal es observable solo en los segmentos de raíz formados. En los dientes en erupción, este espacio aparece ensanchado cerca de la región cervical. Notablemente, en niños y adolescentes, el espacio periodontal es casi el doble de ancho que en los adultos, reflejando el estado inmaduro y adaptativo de su periodonto.

¿Quieres expandirte en odontología pediátrica y adolescente? ¿Buscas mejorar tu capacidad para manejar a pacientes jóvenes de manera efectiva? ¿Deseas aprender las complejidades de la atención dental basada en evidencia y apropiada para la edad? ¡Únete al curso “Odontología No Pediátrica” y obtén protocolos reconocidos internacionalmente para tratar a pacientes jóvenes!

Desarrollo del Cemento y Sus Variaciones Dependientes de la Edad

• Dientes Primarios: El cemento acelular cubre predominantemente la superficie radicular, apareciendo cemento celular solo en el tercio apical.
• Dentición Mixta: La reabsorción de las estructuras radiculares primarias desencadena un aumento en el cemento celular, que puede extenderse para cubrir la mitad de la longitud de la raíz entre los 10 y 11 años.
• Dientes Permanentes: Las raíces permanentes maduras están cubiertas principalmente por cemento acelular (aproximadamente dos tercios de la raíz), con cemento celular limitado al tercio apical.

Los haces de fibras de colágeno del PDL se integran profundamente en el cemento, contribuyendo a la integridad estructural de la raíz.

El hueso alveolar en los niños contiene una mayor proporción de componentes orgánicos a minerales en comparación con los adultos, lo que lo hace menos resistente a estímulos externos. Su patrón trabecular es más grueso, con amplios canales de Havers y médula roja dominando la estructura. Durante la etapa de dentición mixta, la apariencia radiográfica del hueso sigue siendo poco diferenciada y gruesa.

A medida que erupcionan los dientes permanentes, los septos interdentales sufren reabsorción y remodelación, adquiriendo eventualmente placas compactas distintas. La mineralización final de estas estructuras ocurre junto con el cierre del ápice radicular, típicamente entre los 8 y 9 años en las regiones anteriores y entre los 14 y 15 en las posteriores.

Características Anatómicas Únicas de los Dientes Primarios

1. Capas de esmalte y dentina más delgadas en los dientes primarios (~1 mm), con un grosor de esmalte uniforme a través de la corona.
2. Dimensiones mesiodistales más amplias en relación con la altura de la corona.
3. Superficies de corona convergentes hacia el plano oclusal, estrechando la dimensión vestibulo-oral en los molares primarios.
4. Cámaras pulpares más grandes y estructuras radiculares más delgadas en los dientes primarios.
5. Presencia de canales radiculares adicionales en los molares primarios, a menudo extendiéndose desde la cámara pulpar hasta la superficie del cemento.

Etiología

La periodontitis apical es un proceso inflamatorio que afecta los tejidos periapicales de un diente. Puede resultar de causas infecciosas, tóxicas, alérgicas o traumáticas. Esta condición se caracteriza por la necrosis de la pulpa dental y la destrucción del tejido óseo circundante.

La periodontitis apical surge principalmente debido a la invasión bacteriana del sistema de conductos radiculares. La evidencia clínica apoya que la inflamación periapical y la resorción ósea ocurren solo cuando los microorganismos infiltran el tejido pulpar necrótico.

Cuando la pulpa dental está expuesta, los microorganismos de la saliva y la placa dental, predominantemente bacterias anaerobias, colonizan el conducto radicular. Estos organismos contaminan no solo el conducto radicular principal, sino también los conductos laterales, los deltas apicales y los túbulos dentinarios. Las especies microbianas clave asociadas con la periodontitis apical incluyen:

• Bacteroides forsythus
• Campylobacter showae
• Fusobacterium nucleatum
• Actinobacillus actinomycetemcomitans
• Porphyromonas gingivalis
• Prevotella intermedia
• Treponema denticola

La inflamación periapical también puede resultar de errores de procedimiento durante el tratamiento endodóntico, incluyendo la sobreextensión de instrumentos o la aplicación excesiva de medicamentos. La instrumentación más allá del foramen apical puede dañar los tejidos periapicales, lo que potencialmente desencadena una inflamación aguda. En ausencia de infección, tal trauma puede resolverse con una regeneración completa del tejido. Sin embargo, si hay contaminación microbiana presente, esta violación facilita la propagación de la infección.

Los antisépticos, como aquellos que contienen compuestos fenólicos o aldehídos, pueden irritar los tejidos periapicales, llevando a la necrosis y formación de exudado. De manera similar, algunos selladores de conductos radiculares exhiben un efecto citotóxico inicial, que disminuye a medida que el material se establece, permitiendo una eventual recuperación del tejido si no hay infección presente.

Las Principales Causas de la Periodontitis Apical en Dientes Primarios:

1. Pulpitis Aguda o Crónica

El diente puede presentar una cavidad cariosa o estar previamente empastado. En casos de pulpitis crónica, la infección se propaga desde la pulpa a través del foramen apical y los canales accesorios hacia el periodonto, particularmente en el área de la furcación. Esto ocurre debido a las características anatómicas e histológicas de las raíces de los dientes primarios y la estrecha conexión entre la pulpa y el periodonto.

       2. Sobredosis o Exposición Prolongada a Agentes Devitalizantes

Cuando se utilizan agentes devitalizantes en el tratamiento de la pulpitis, una sobredosis o exposición prolongada puede dañar el periodonto, lo que podría llevar a la periodontitis apical.

       3. Trauma al Periodonto

Durante la extirpación de la pulpa o el tratamiento de conducto, el trauma a los tejidos periodontales circundantes puede resultar en inflamación y posterior periodontitis apical.

       4. Extrusión de Material de Relleno Más Allá del Ápex Radicular

Si el material de relleno se empuja inadvertidamente más allá del ápex durante el tratamiento de la pulpitis, puede irritar el periodonto y causar inflamación.

       5. Uso de Antisépticos Potentes

La aplicación de antisépticos fuertes durante el tratamiento puede afectar negativamente el delicado equilibrio del periodonto, llevando a la periodontitis apical.

       6. Empujar Contenidos Infecciosos Más Allá del Ápex Radicular

Empujar material infectado desde el conducto radicular más allá del ápice exacerba la inflamación, lo que puede llevar a la periodontitis apical.

       7. Reacciones Alérgicas a Subproductos Bacterianos y Medicamentos

El periodonto puede reaccionar adversamente a subproductos bacterianos o ciertos medicamentos, lo que lleva a inflamación e infección en el ápice del diente.

       8. Sobrecarga Mecánica del Diente

Condiciones como el tratamiento de ortodoncia, una mordida excesiva en un empaste, o hábitos perjudiciales como morder objetos duros pueden estresar el diente y su periodonto, contribuyendo a la periodontitis apical.

       9. Trauma Dental Agudo

Una lesión repentina en el diente puede afectar directamente la pulpa y el periodonto, llevando a inflamación y al desarrollo de periodontitis apical.

Clasificación ICD-10-CM

K04.4 Periodontitis apical aguda de origen pulpar

K04.5 Periodontitis apical crónica

K04.6 Absceso periapical con seno

K04.7 Absceso periapical sin seno

K04.8 Quiste radicular

K04.9 Otras enfermedades y enfermedades no especificadas de la pulpa y los tejidos periapicales

K04.90 Enfermedades no especificadas de la pulpa y los tejidos periapicales

K04.99 Otras enfermedades de la pulpa y los tejidos periapicales

Patogénesis

La periodontitis apical es más comúnmente crónica, representando un equilibrio entre la actividad microbiana y las defensas inmunitarias del huésped. Las bacterias dentro del conducto radicular y los túbulos dentinarios permanecen protegidas de la vigilancia inmunitaria, proliferando y liberando productos metabólicos que dañan los tejidos periapicales. Incluso microorganismos con baja virulencia pueden perpetuar la inflamación crónica en estos entornos protegidos.

Mecanismos clave incluyen:

1. Cito toxicidad Bacteriana

Ciertas bacterias, como Actinobacillus actinomycetemcomitans, producen toxinas (por ejemplo, leucotoxinas, colagenasas y lipopolisacáridos) que:

• Destruyen neutrófilos y monocitos.
• Inhiben la actividad de los fibroblastos y promueven la resorción ósea.
• Inducen disfunción inmune, permitiendo inflamación persistente.

       2. Respuesta Inmunitaria

• Inmunidad Específica: Los antígenos bacterianos estimulan los linfocitos T y B, activando cascadas inmunitarias.
• Inmunidad No Específica: Los lipopolisacáridos activan macrófagos para liberar mediadores como citoquinas, que amplifican la destrucción del tejido.

Los complejos antígeno-anticuerpo dentro del conducto radicular también pueden exacerbar la resorción ósea al reclutar neutrófilos y promover la liberación de mediadores inflamatorios.

En la periodontitis apical aguda, los neutrófilos y el exudado dominan la respuesta. Las enzimas proteolíticas de estas células contribuyen a la descomposición del tejido, formación de abscesos y presión elevada en la región periapical. Esta presión inflamatoria puede llevar a la formación de abscesos submucosos o subcutáneos si el exudado rompe las barreras periostales.

La periodontitis crónica en niños es típicamente una condición primaria y crónica, que a menudo progresa de manera asintomática y solo se detecta durante los chequeos dentales.

Los niños rara vez se quejan de molestias, pero los padres pueden notar la presencia de una fístula en la encía. Al examinar, el diente puede parecer carioso o previamente empastado, con la corona mostrando signos de decoloración, volviéndose más opaca, con un tinte grisáceo o marrón, particularmente cerca del cuello del diente. El diente no responde a estímulos térmicos. La sondeo puede revelar una comunicación con la cámara pulpar del diente, sin embargo, sondear el fondo o las paredes de la cavidad y su comunicación generalmente es indoloro. La percusión también es indolora. En casos de destrucción ósea significativa, la percusión puede producir un sonido sordo, y el diente puede mostrar movilidad.

Las granulaciones a veces pueden encontrarse en los conductos o la cámara pulpar de dientes que se iniciaron pero no se completaron debido a factores fuera del control del dentista, o donde los empastes se han caído. En tales casos, se puede observar sangrado de la cavidad del diente, y los niños pueden experimentar dolor al masticar.

En absceso periapical con o sin seno, los síntomas clínicos afectan más prominentemente la encía y la cresta alveolar. En el examen, a menudo hay hinchazón, hiperemia y una apariencia hinchada de la mucosa gingival, con un trayecto fistuloso que descarga pus o protrusiones de granulaciones. Si el diente se ha formado y el proceso patológico está localizado cerca del ápice, la fístula estará más cerca del pliegue mucogingival. Si las raíces están reabsorbidas, o el proceso está centrado en el área de la furcación, la fístula estará ubicada más cerca del borde marginal.

El método diagnóstico primario para la inflamación periodontal crónica es la imagen radiográfica. Ayuda a identificar la ubicación de la lesión, determinar el tipo y la extensión de la inflamación, evaluar el estado de las estructuras óseas circundantes y clasificar el desarrollo de la raíz.

Diagnósticos

Un diagnóstico preciso comienza con una revisión exhaustiva de la historia médica y dental del paciente. Las condiciones sistémicas influyen significativamente en la planificación del tratamiento. Por ejemplo, los niños con enfermedades sistémicas, como condiciones cardíacas congénitas con riesgo de endocarditis infecciosa o aquellos con inmunodeficiencias, requieren una gestión cuidadosa. En tales casos, todos los dientes primarios con periodontitis apical deben ser extraídos para prevenir posibles complicaciones.

El diagnóstico de periodontitis apical en un diente primario se basa en hallazgos clínicos:

• Signos Clínicos: La presencia de caries o dientes descoloridos, una fístula o tejido cicatricial (ya sea por quejas del paciente o durante el examen preventivo).
• Historia del Paciente: Es probable que el diente haya sido tratado previamente por caries o pulpitis. El paciente puede informar de dolor pasado al morder o hinchazón de la mejilla o encía cerca del diente afectado.
• Examen Clínico: Cambios en el color de la corona del diente y la presencia de una fístula en la encía. También puede haber signos de hiperemia o cianosis de la mucosa alrededor del área de proyección de la raíz. El diente puede mostrar movilidad en casos de destrucción ósea significativa o reabsorción radicular. Generalmente no se siente dolor al sondear el fondo, las paredes o las áreas de comunicación del diente.

La evaluación del estado pulpar en niños presenta desafíos únicos debido a su comportamiento y etapas de desarrollo:

Electroodontometría: Esta herramienta de diagnóstico a menudo es poco confiable en dientes primarios y dientes permanentes inmaduros. La ansiedad, el miedo y las barreras de comunicación pueden distorsionar los resultados.

Pruebas Térmicas: Estas también son generalmente inadecuadas para dientes primarios, ya que no producen resultados consistentes o precisos.

sensibilidad a la Percusión: Aunque la sensibilidad a la percusión es un sello distintivo de la periodontitis apical, es menos efectiva para diagnosticar la condición en dientes primarios de niños pequeños.

Hallazgos Radiológicos: Las radiografías intraorales de alta calidad son esenciales para el diagnóstico. Ofrecen información crucial sobre la región periapical y ayudan a lograr varios objetivos diagnósticos:

Evaluación del Desarrollo Radicular: Identificación de la etapa de formación de la raíz, la extensión de la reabsorción y la presencia de reabsorción radicular externa o interna.

Evaluación de los Folículos de Dientes Permanentes: Determinando la integridad de la placa cortical que rodea el folículo del diente permanente.

Mapeo Patológico: Localizando y midiendo el tamaño y la posición de las lesiones patológicas en los tejidos periapicales.

Determinación de la Longitud de Trabajo: Esencial para planificar procedimientos endodónticos si se indica.

En odontología pediátrica, principalmente se utilizan radiografías periapicales para evaluar los dientes primarios, mientras que las exploraciones CBCT se emplean más comúnmente para la evaluación detallada de la pulpa y los sistemas de conductos radiculares en dientes permanentes.

En periodontitis crónica, las radiografías muestran un ensanchamiento del espacio periodontal, generalmente limitado a un área específica o, raramente, a toda la longitud de la raíz, dependiendo de la extensión del proceso. El cemento puede aparecer engrosado, manifestándose como una deformidad de la raíz, como un ensanchamiento en forma de garra o cónico en un segmento particular de la raíz. El absceso periapical se caracteriza por áreas de radiolucidez ósea con bordes poco claros.

Los hallazgos radiográficos, junto con las evaluaciones clínicas, proporcionan una base confiable para diagnosticar la periodontitis apical y adaptar el tratamiento a las necesidades y estado de salud únicos del niño.

Como dentistas, no estamos equipados con visión de rayos X, pero dependemos de la radiografía intraoral como una herramienta indispensable, especialmente para diagnosticar la periodontitis apical. Las radiografías proporcionan la información crítica necesaria para visualizar lo que se encuentra debajo de la superficie, permitiendo diagnósticos precisos y una planificación de tratamiento efectiva. Nuestra lección integral, "Técnicas Radiográficas Intraorales, Indicaciones, Escaneo y Radioanatomía," te proporciona el conocimiento y las habilidades esenciales para sobresalir en este aspecto crítico de la odontología.

Complicaciones

Dependiendo del tipo e intensidad de la inflamación en los tejidos periodontales del diente primario, así como la etapa de desarrollo del folículo del diente permanente, pueden surgir las siguientes complicaciones:

• Muerte Folicular: Ocurre si el proceso inflamatorio comienza antes de la mineralización del diente permanente.
• Hipoplasia Local (Diente de Turner): Si el exudado penetra en el folículo del diente permanente durante las primeras etapas de la mineralización del esmalte, puede llevar a defectos localizados en el esmalte.
• Secuestro del Germen Dental: La muerte de los tejidos que forman el diente puede resultar en el secuestro del germen dental.
• Erupción Prematura: La erupción prematura del diente permanente puede ocurrir como consecuencia del proceso inflamatorio.
• Propagación de la Patología: El proceso patológico puede extenderse a dientes adyacentes y folículos de dientes permanentes.
• Formación de Quistes: Pueden formarse quistes radiculares o foliculares debido al proceso inflamatorio.
• Desplazamiento de los Germenes Dentales: El desarrollo de los dientes permanentes puede verse interrumpido, llevando a anomalías de desplazamiento, retención y erupción.

Métodos de Tratamiento

Abordar la periodontitis apical en dientes primarios es uno de los desafíos en la odontología restauradora pediátrica debido a la morfología única de los dientes primarios y las dificultades para diagnosticar esta condición. Los principales enfoques de tratamiento son:

• quirúrgico (extracción dental)
• conservador (pulpotomía o pulpectomía)

Indicaciones Absolutas para el Tratamiento Quirúrgico de Dientes Primarios

La extracción dental está indicada en los siguientes casos:

• Resorción radicular que excede un tercio de su longitud.
• Pérdida del valor funcional del diente.
• Perforación del piso del diente.
• Propagación del proceso patológico al germen del diente permanente en desarrollo.
• Pruebas radiográficas de resorción radicular interna.
• Presencia de quistes odontogénicos o foliculares.
• Condiciones sistémicas severas (por ejemplo, defectos congénitos del corazón, leucemia, tumores, inmunodeficiencias, o durante terapia inmunosupresora).
• Menos de 1.5 años restantes hasta que el diente se exfolie naturalmente.
• Cooperación inadecuada del paciente, donde el tratamiento bajo anestesia general no es factible.

Objetivos del Tratamiento Conservador

El objetivo principal de la gestión conservadora para la periodontitis apical en dientes primarios es:

• Eliminación de la inflamación en los tejidos periapicales.
• Restauración del valor funcional del diente.

Técnica de Pulpectomía en Dientes Primarios

En casos donde la pulpa ha sufrido necrosis, el procedimiento de pulpectomía implica la eliminación completa de la pulpa necrótica seguida del llenado de los conductos radiculares con material reabsorbible. Esto asegura la compatibilidad con el proceso natural de reabsorción de los dientes primarios.

Todos los tratamientos endodónticos se realizan utilizando un dique de goma para asegurar la aislamiento y mantener condiciones asépticas.

Como dentista pediátrico, dominar los procesos intrincados dentro del periodonto y aprender métodos avanzados para tratar la pulpa son críticos para tu práctica. Sin una comprensión profunda de lo que sucede dentro de los conductos radiculares, lograr tratamientos dentales efectivos y duraderos es simplemente inalcanzable. Dirigido por el Dr. David Jaramillo, un experto en técnicas endodónticas avanzadas, el curso “Endodoncia Basada en Evidencia: Histo-análisis Complejo y Protocolos de Tratamiento” proporciona información de vanguardia para mejorar el pronóstico y la eficacia en el tratamiento de conductos radiculares a través de microscopía electrónica de barrido y análisis histológicos.