Tratamiento de la pulpa en dientes primarios: Métodos, materiales, protocolos

El tratamiento de la pulpa en los dientes primarios es de suma importancia, ya que estos dientes juegan un papel vital en el desarrollo de la oclusión de un niño. Contribuyen significativamente a la gestión del espacio dentro de los arcos dentales en crecimiento, la articulación temporomandibular (ATM) y la erupción de los dientes permanentes sucesores. Por lo tanto, la pérdida prematura de los dientes deciduos puede llevar a problemas funcionales y maloclusiones, lo que hace esencial que los profesionales conserven los dientes involucrados en la pulpa hasta su exfoliación natural.

Sin embargo, el tratamiento de la pulpa en niños presenta desafíos únicos. La extensión de la infección y la vitalidad de los tejidos pulpares solo se pueden evaluar con precisión a través de un examen histológico, lo cual es imposible en nuestra práctica. Además, la comunicación con los pacientes jóvenes es frecuentemente limitada.

Construir una relación de confianza con los niños y sus padres cada día es inalcanzable sin una comprensión profunda de los principios de manejo del comportamiento. Mejora tus habilidades en comunicación efectiva a través de la iluminadora lección "Manejo del Comportamiento No Farmacológico" presentada por la Dra. Yasmi O. Crystal.

Los enfoques de tratamiento de pulpa para dientes primarios generalmente se clasifican en dos tipos principales:

1. Terapia de pulpa vital

• Tratamiento Indirecto de Pulpa (TIP)
• Sellado Directo de Pulpa (SDP)
• Pulpotomía

       2. Terapia de pulpa no vital

• Pulpectomía
• Relleno de conducto

En las primeras etapas de la inflamación de la pulpa, el enfoque de tratamiento del clínico implica una amplia gama de intervenciones terapéuticas diseñadas para eliminar eficazmente el proceso inflamatorio, utilizando medicamentos alineados con los métodos de terapia de pulpa vital. A medida que la condición progresa, la extensión del desarrollo inflamatorio – ya sea que resulte en necrosis pulpar parcial o total – requiere un diagnóstico preciso de pulpitis. Este diagnóstico informará la intervención necesaria, como pulpotomía o pulpectomía. Antes de esto, es esencial determinar el método adecuado de alivio del dolor, que puede involucrar anestesia (el método vital) o devitalización. En casos de devitalización, el éxito del tratamiento y la preservación de la función pulpar están estrechamente relacionados con la condición de la pulpa restante.

Tratamiento Indirecto de la Pulpa (TIP)

El Tratamiento Indirecto de la Pulpa (TIP) es un procedimiento que implica salvar la delgada capa de dentina blanda en lesiones cavitadas profundas y cubrirla con un material biocompatible.

La administración de dicho material resulta en la formación de dentina terciaria y peritubular (esclerótica), lo que resulta en una mayor distancia entre la dentina restante y la pulpa y una menor permeabilidad de la dentina.

El objetivo principal:

• Mantener la vitalidad de la pulpa

Metas:

• Detener el proceso carioso.
• Prevenir la filtración de infección en la pulpa.
• Estimular la formación de dentina terciaria.
• Promover la remineralización de la dentina.

Indicaciones:

• Lesiones cariosas profundas sin síntomas de degeneración pulpar

Materiales:

• Hidróxido de calcio
• Ionómero de vidrio
• Agregado de trióxido mineral (MTA)

Procedimiento para el Tratamiento Indirecto de la Pulpa:

1. Administrar control del dolor.
2. Asegurar un ambiente estéril utilizando un dique de goma.
3. Eliminar la dentina infectada hasta sentir la resistencia firme de la dentina sana. Si se eliminó toda la dentina cariada excepto la porción que expondría la pulpa, podría ser necesaria una segunda cita y reingreso.
4. Irrigar la cavidad con solución salina estéril y secar con pellets de algodón.
5. Cubrir el fondo de la cavidad con el material elegido.
6. Colocar una restauración permanente. Si se dejó algo de dentina cariada, colocar una restauración temporal y programar la segunda cita en 6-8 semanas.
7. Si se requiere una segunda visita, reingresar a la cavidad para eliminar cualquier caries restante que se haya secado y descamado hasta alcanzar un puente de dentina reparativa.
8. Colocar una restauración permanente.

Sellado Pulpar Directo (SPD)

Sellado Pulpar Directo (SPD) se realiza en casos de exposición de pulpa sana durante un procedimiento operativo.

El objetivo principal:

• Preservar la vitalidad pulpar o sanar la pulpa.

Metas:

• Detener el proceso carioso.
• Prevenir que la infección alcance la pulpa.
• Estimular la formación de un puente de dentina terciaria.
• Promover la remineralización de la dentina.

Indicaciones:

• Lesiones cariosas profundas sin síntomas de degeneración pulpar.
• Exposición mecánica o cariosa de tamaño de punta a 1 mm
• Pulpitis reversible

Limitaciones:

La DPC generalmente no se recomienda para dientes deciduos debido a pronósticos impredecibles y potencialmente insatisfactorios. Las razones clave incluyen:

• Los dientes primarios están naturalmente programados para la exfoliación, y cualquier intervención pulpar puede desencadenar la diferenciación de odontoclastos, lo que lleva a una resorción radicular prematura.
• El aumento del suministro sanguíneo, la mala localización de la infección y una rápida respuesta inflamatoria complican el tratamiento.

Materiales:

• Hidróxido de calcio (polvo de hidróxido de calcio con agua destilada, pulpdent, Dycal, Hydrex)
• Cementos bioactivos (Biodentin)
• Agregado de trióxido mineral (MTA)
• Cementos de ionómero de vidrio y ionómero de vidrio modificado con resina
• Agentes que incluyen corticosteroides y antibióticos
• Sistemas de unión de dentina

Procedimiento para el Sellado Pulpar Directo:

1. Administrar control del dolor.
2. Mantener un ambiente estéril utilizando un dique de goma.
3. Eliminar caries dentales profundas a fondo para prevenir la contaminación de la pulpa.
4. Después de la exposición, irrigar la cavidad con solución salina estéril o agua destilada.
5. Aplicar pellets de algodón estériles durante 1-5 minutos para controlar la hemorragia, evitando coágulos de sangre entre el sitio de exposición y el material de sellado, ya que pueden obstaculizar la curación.
6. Aplicar el material de sellado elegido con mínima presión.
7. Colocar una restauración temporal o final.

Pulpotomía

Pulpotomía implica la eliminación de la pulpa coronal mientras se preserva la pulpa radicular, manteniendo así la vitalidad del diente. El procedimiento se basa en la razón de que después de la amputación quirúrgica de la pulpa coronal, la pulpa radicular permanece sana y es capaz de sanar y funcionar normalmente.

El objetivo principal:

• Preservar la vitalidad de la pulpa radicular y salvar el diente

Metas:

• Eliminar la infección y la inflamación mediante la eliminación de la pulpa coronal.
• Permitir que el diente se exfolie de manera natural dentro de su vida fisiológica.

Indicaciones:

• Lesiones cariosas profundas con exposición pulpar y sin signos de pulpitis radicular.
• Trauma.
• Hemorragia controlada del sitio de exposición que es de color rojo brillante.
• Solo dolor espontáneo presente.
• Ausencia o solo hasta 1/3^ra reabsorción radicular

Materiales:

• Formocresol
• Glutaraldehído
• Hidróxido de calcio (polvo de hidróxido de calcio con agua destilada, pulpdent, Dycal, Hydrex)
• Cementos bioactivos (Biodentin)
• Agregado de trióxido mineral (MTA)
• Óxido de zinc eugenol (ZOE)

Procedimiento para Pulpotomía:

1. Administrar control del dolor.
2. Asegurar un ambiente estéril utilizando un dique de goma.
3. Eliminar caries dentales profundas desde las áreas periféricas hasta las pulpares para acceder a la pulpa coronal, asegurando que todos los tejidos necróticos e infectados sean eliminados.
4. Amputar la pulpa coronal limpiamente al nivel del piso pulpar utilizando instrumentos rotatorios afilados y de alta velocidad, asegurando que no queden tejidos residuales.
5. Lograr hemostasia en 5 minutos utilizando pellets de algodón estériles empapados en solución salina.
6. Enjuagar suavemente el sitio de amputación con solución salina estéril o hipoclorito de sodio (NaOCl).
7. Si la hemorragia persiste, considerar pulpectomía o extracción.
8. Aplicar material terapéutico en el sitio de la pulpotomía.
9. Sellar el diente con una restauración temporal o final, idealmente una restauración de cobertura total.

Pulpectomía

La pulpectomía implica la eliminación completa de la pulpa coronal y radicular, seguida del llenado de los conductos radiculares con un material reabsorbible.

El objetivo principal:

• Eliminar la infección y mantener el espacio para los dientes sucesores

Metas:

• Limpiar y llenar biomecánicamente los conductos radiculares.
• Facilitar la reabsorción radicular y permitir que el diente se exfolie de manera natural dentro de su ciclo de vida fisiológico.

Indicaciones:

• Pulpitis irreversible o necrosis pulpar con soporte periodontal y óseo adecuado (reabsorción radicular mínima).
• Hemorragia incontrolada del sitio de exposición que es de color rojo oscuro.

Materiales de Relleno:

• Iodoformo
• Óxido de Zinc Eugenol (ZOE)
• Hidróxido de calcio (polvo de hidróxido de calcio con agua destilada, pulpdent, Dycal, Hydrex)
• Pasta Walkoff (Paraclorofenol + alcanfor + mentol)
• Agregado de trióxido mineral (MTA)

Procedimiento para una pulpectomía en una sola visita:

1. Administrar control del dolor.
2. Asegurar un ambiente estéril utilizando un dique de goma. Eliminar caries y acceder a la cámara pulpar.
3. Eliminar la pulpa coronal y localizar cada orificio del canal, extirpar el tejido pulpar radicular.
4. Utilizar uno de los métodos (táctil, radiografías, localizadores de ápice) para estimar la longitud de trabajo preliminar.
5. Seleccionar y ajustar los archivos endodónticos para detenerse 1-2 mm antes del ápice radiográfico, doblando ligeramente los instrumentos de acuerdo con la curvatura del canal.
6. Limpiar mecánicamente los desechos orgánicos utilizando instrumentos rotatorios, instrumentación de Ni-Ti, terapia láser o instrumentación ultrasónica, evitando perforaciones en la furcación y paredes laterales.
7. Irrigar periódicamente los canales para desinfectar y eliminar desechos.
8. Secar los canales completamente.
9. Obturación de los canales, comenzando con una mezcla delgada de cemento para recubrir las paredes, luego utilizando una mezcla más espesa para llenar los canales, añadiendo material hasta que no se pueda incorporar más cemento.
10. Después de llenar completamente con material reabsorbible, presionar con pellets de algodón y tomar una radiografía periapical.
11. Asegurar una restauración sin filtraciones, preferiblemente una corona completa.

Para una protección duradera del diente tratado, se recomienda recubrirlo con una corona completa. Este enfoque protege eficazmente contra daños, previene filtraciones y asegura que el diente primario permanezca en el arco dental hasta su exfoliación natural. Descubre el arte de crear coronas funcionales a través de la lección perspicaz “Coronas de Cobertura Completa Predecibles en Odontología Pediátrica: Un Protocolo de Trabajo Paso a Paso” presentada por el Dr. Paul Sanchit y el Dr. Abhishek S. Soni.

Procedimiento para una Pulpectomía de múltiples visitas:

Primera Cita:

1. Administrar control del dolor.
2. Asegurar un ambiente estéril utilizando un dique de goma. Eliminar caries y acceder a la cámara pulpar.
3. Eliminar todos los tejidos pulpares accesibles.
4. Colocar un pellet de algodón empapado en formocresol en la cámara y cubrirlo con una restauración temporal.

Segunda Cita (5-7 días después):

1. Retirar la restauración temporal.
2. Repetir los pasos 3-11 del protocolo de pulpectomía de una sola visita.

Medicamentos y materiales utilizados para el Tratamiento Pulpar en Dientes Primarios

Los materiales para el tratamiento de la pulpa sirven a diversos propósitos, cada uno exhibiendo mecanismos de acción distintos sobre el tejido pulpar restante. Algunos, como el formocresol y el glutaraldehído, funcionan como agentes fijadores, mientras que otros como el sulfato férrico cumplen un papel hemostático. Se atribuyen propiedades antibacterianas al hipoclorito de sodio (NaOCl), y los corticosteroides, a menudo combinados con antibióticos, se utilizan por sus efectos antiinflamatorios y de control bacteriano. Además, el óxido de zinc y el eugenol (ZOE) tienen una importancia histórica debido al uso prolongado del eugenol como desensibilizante.

Los materiales regenerativos se centran en formar un puente de calcio y promover el desarrollo de dentina reparativa. El hidróxido de calcio (Ca(OH)₂), el primer ejemplo en esta categoría, mostró un éxito limitado debido a su alta alcalinidad, que a menudo provocaba inflamación y necrosis, lo que finalmente conducía a la reabsorción interna. En contraste, los nuevos cementos bioactivos de silicato de calcio regenerativos, como el agregado de trióxido mineral (MTA) y Biodentin, han surgido no solo como comparables al estándar de oro tradicional, sino preferibles por diversas razones.

Algunos materiales y técnicas no han logrado ganar aceptación debido a un rendimiento clínico subóptimo en comparación con el formocresol, o porque provocaron efectos adversos como inflamación pulpar, dolor y resorción interna. Sin embargo, ciertos materiales continúan siendo utilizados por los clínicos a pesar de sus limitaciones, ya sea por una menor eficacia o efectos secundarios indeseables.

Es esencial considerar estos materiales y técnicas dentro de su contexto más amplio. Si bien los avances en tecnología han llevado al desarrollo de nuevos cementos de silicato de calcio bioactivos, los estudios comparativos actuales aún no han proporcionado evidencia de alta calidad suficiente para respaldar un material estándar de oro singular para las pulpotomías en dientes primarios.

Hidróxido de calcio

El hidróxido de calcio es una sal básica blanca y cristalina que se disocia en iones de calcio e iones hidroxilo cuando se disuelve en solución, exhibiendo una alta alcalinidad con un pH de 11. Cuando se aplica a los tejidos pulpares, el hidróxido de calcio promueve la formación de un puente de dentina. Inicialmente, se activa la fosfatasa alcalina, una enzima esencial en la mineralización, y se desarrolla una zona necrótica adyacente al material, y el ambiente alcalino fomenta la diferenciación del tejido circundante en odontoblastos, que crean una matriz. Con el tiempo, el área necrótica se reabsorbe y es reemplazada por el puente de dentina.

Las formulaciones comunes para el sellado directo de la pulpa incluyen polvo de hidróxido de calcio mezclado con agua destilada, así como productos patentados como Pulpdent, que contiene un 52.5% de hidróxido de calcio en una solución de metilcelulosa, y Dycal y Hydrex, que combinan hidróxido de calcio con sulfato de bario y dióxido de titanio.

Sistemas de unión de dentina

Los sistemas de unión de dentina se utilizan para el Tratamiento Indirecto de la Pulpa (TIP) y el Sellado Directo de la Pulpa (SDP). El atractivo de estos sistemas radica en su capacidad para crear una película poligénica que puede ser delicadamente superpuesta sobre un sitio de exposición sin desplazar el tejido pulpar, extendiéndose sobre la dentina circundante donde permea los túbulos. Esta película adhesiva, una vez curada por luz, sirve como una barrera efectiva, permitiendo que una resina compuesta se extienda suavemente sobre la pulpa y en la dentina adyacente.

MTA

El agregado de trióxido mineral (MTA) ha demostrado inducir eficazmente la formación de tejido duro dentro de los tejidos pulpares mientras promueve una rápida proliferación celular. Las evaluaciones histológicas del tejido pulpar revelan que el MTA facilita el desarrollo de un puente de dentina más grueso, acompañado de una inflamación reducida, disminución de la hiperemia y menos necrosis pulpar en comparación con el hidróxido de calcio. Notablemente, el MTA parece acelerar la formación del puente de dentina más rápidamente que el hidróxido de calcio. El óxido tricálcico presente en el MTA reacciona con los fluidos tisulares para generar hidróxido de calcio, promoviendo así la formación de tejido duro de manera análoga al hidróxido de calcio mismo. Se han reportado respuestas pulpares favorables en dientes primarios tras la cobertura pulpar directa con MTA.

​​Biodentine

Biodentine es un cemento bioactivo que exhibe propiedades mecánicas similares a las de la dentina natural. Introducido como "el primer material universal, bioactivo y biocompatible para el reemplazo de la dentina dañada", Biodentine demuestra una excelente adhesión a la dentina, asegurando un sellado seguro en la zona marginal de las restauraciones. Su biocompatibilidad es notable; no daña las células pulpares in vitro ni in vivo y tiene la capacidad de estimular la formación de dentina terciaria. Se ha observado la formación de tejido duro tras procedimientos de recubrimiento pulpar indirecto y directo utilizando Biodentine. Cuando está en contacto directo con el tejido pulpar, promueve la formación de dentina reparativa. Debido a sus propiedades mejoradas, Biodentine presenta una alternativa convincente a los materiales a base de hidróxido de calcio, ofreciendo ventajas en el recubrimiento pulpar directo y, cuando se indica adecuadamente, contribuyendo a la preservación a largo plazo de la vitalidad dental.

Biodentine es un material de dos componentes que comprende un polvo y un líquido. El polvo consiste en silicato tricálcico, silicato dicálcico, óxido de calcio y carbonato de calcio como rellenos, con óxido de zirconio incluido como agente radiopaco. El componente líquido contiene cloruro de calcio como catalizador y un agente reductor de agua. El catalizador facilita el endurecimiento rápido del material en 12 minutos, mientras que el agente reductor de agua minimiza el riesgo de formación de grietas, un problema común asociado con los cementos que contienen un alto contenido de agua.

Además, Biodentine aborda algunas de las preocupaciones sobre las manchas en los dientes asociadas con MTA después del sellado de la pulpa y es efectivo en inducir mineralización y diferenciación celular. En comparación con el hidróxido de calcio, Biodentine ofrece varias ventajas: es mecánicamente más fuerte, menos soluble y proporciona propiedades de sellado superiores. En consecuencia, Biodentine mitiga efectivamente las tres principales desventajas del hidróxido de calcio: la resorción del material, la inestabilidad mecánica y la consiguiente pérdida del sellado de la restauración.

Formocresol

El formocresol ha sufrido numerosas modificaciones y adaptaciones en las técnicas empleadas para las pulpotomías con formocresol a lo largo de los años. Está compuesto por un 35% de cresol, un 15% de glicerol, un 19% de formaldehído y un 31% de agua. En la práctica contemporánea, se utiliza una versión diluida de esta fórmula, específicamente una concentración de 1/5. El mecanismo de acción del formocresol se atribuye principalmente a su capacidad para prevenir la autólisis del tejido a través de la unión con proteínas. Esta unión ocurre con los grupos péptidos de los aminoácidos de cadena lateral y es un proceso reversible que no altera la estructura fundamental de las moléculas de proteínas.

Tras la aplicación, el tejido pulpar se transforma inicialmente en un estado fibroso y acidófilo. En un plazo de siete a catorce días, se hacen evidentes tres zonas distintas: una amplia zona eosinofílica indicativa de fijación, una zona de tinción pálida caracterizada por atrofia y mala definición celular, y una amplia zona de inflamación que se extiende apicalmente hacia el tejido pulpar normal.

Cemento de ionómero de vidrio (CIV)

El cemento de ionómero de vidrio (CIV) es reconocido como un material estático frente a caries con la capacidad única de acumular y liberar iones de fluoruro. El fluoruro juega un papel crucial en el control de los procesos de desmineralización y exhibe propiedades antimicrobianas al inhibir la enzima enolasa, que es esencial para el sistema de fosfotransferasa que rige el metabolismo bacteriano.

Una de las características notables del cemento de ionómero de vidrio es su capacidad para "perdonar" errores en la preparación de cavidades, permitiendo la eliminación completa de la dentina infectada mientras se preserva la dentina desmineralizada que retiene el potencial de remineralización en la base de la cavidad cariada. La liberación de fluoruro del CIV es un proceso prolongado, que se extiende más allá de un año. La difusión de iones de fluoruro, junto con otros iones formadores de apatita como los silicatos y los iones de calcio, mejora la mineralización de los tejidos dentales, reduce la permeabilidad de la dentina, facilita la remineralización de lesiones cariosas iniciales y detiene o ralentiza efectivamente la progresión de las caries. Como resultado, el tejido dental que rodea y se encuentra debajo del cemento de ionómero de vidrio se vuelve más denso e hipermineralizado. Además, el CIV proporciona un sellado y protección confiables para la pulpa contra la invasión bacteriana, exhibiendo alta biocompatibilidad cuando se utiliza en proximidad a la pulpa, aunque no está destinado a contacto directo.

¿Es posible que un dentista pediátrico evite cualquier tratamiento endodóntico en niños pequeños? ¡La respuesta es sí! La clave del éxito es una atención preventiva efectiva. Aprende cómo funciona el flúor para controlar las caries dentales y accede a los últimos avances en el uso del flúor en el hogar y en uso profesional con el curso “Escuela de odontología pediátrica: ¿qué hay de NUEVO en 2024”.