Pulpitis de dientes temporales: diagnóstico y tratamiento

El mantenimiento de la salud y la integridad de la dentadura en la dentición temporal de los niños es extremadamente importante para la formación de una oclusión correcta, el aseguramiento de funciones efectivas de masticación, la formación del habla, la socialización y la prevención de consecuencias psicológicas por la pérdida de dientes.

Recordemos las queridas palabras de que un niño no es un adulto pequeño, y todos los procesos fisiológicos y psicológicos en el organismo infantil ocurren de manera completamente diferente. Sobre cómo llevar a cabo con éxito la consulta pediátrica, infórmese en el curso «Manipulaciones diarias del dentista pediátrico: desde la comunicación hasta la restauración».

Pulpitis es un estado que surge como resultado de la inflamación en el tejido conectivo laxo y fibroso de la pulpa, que es la respuesta del organismo a la acción de factores dañinos.

La pulpa está compuesta por tejido conectivo laxo y fibroso, fibras nerviosas, vasos sanguíneos y linfáticos. Los componentes celulares de la pulpa consisten en odontoblastos, fibroblastos, células no diferenciadas y células del sistema inmunológico. La pulpa reacciona a los cambios en el entorno de la misma manera que cualquier otro tejido conectivo laxo. Sin embargo, la falta de circulación colateral, la presencia de odontoblastos y su ubicación en un espacio cerrado y rígido de la cámara de dentina hacen que su reacción inflamatoria sea única en comparación con cualquier otro órgano del cuerpo humano.

Características anatómicas de la estructura de los dientes temporales

• En comparación con los dientes permanentes, el grosor de la dentina entre la cámara pulpar y el esmalte es menor, especialmente en el segundo molar temporal inferior.
• Cuernos de pulpa muy delgados y prominentes en los molares, especialmente mesialmente.
• Un volumen relativamente mayor de la cámara pulpar en comparación con el diente permanente correspondiente.
• Las aberturas de los conductos radiculares no están bien definidas y son difíciles de encontrar.
• Los conductos radiculares son largos; en los molares, los conductos radiculares a menudo son en forma de cinta y discontinuos.
• Los conductos radiculares de los molares temporales se separan significativamente.

Clasificación de pulpitis

Según la Clasificación Internacional de Enfermedades (OMS, CIE 10), la pulpitis pertenece a la categoría:

Enfermedades de la pulpa y tejidos periapicales (K04)

K04.0 Pulpitis

Pulpitis:

• No especificado
• aguda
• crónica (hiperplásica/ulcerosa)
• irreversible
• reversible

K04.1 Necrosis de la pulpa

Gangrena de la pulpa

K04.2 Degeneración de la pulpa

Dentinocitos

Pulpares:

• calcificaciones
• piedras

K04.3 Formación anormal de tejidos duros en la pulpa

Formación de dentina secundaria o irregular

Características de la pulpitis en niños:

1. La inflamación de la pulpa se desarrolla en dientes con una pequeña cavidad cariosa.
2. Propagación rápida, a veces fulminante, del proceso.
3. El proceso agudo se convierte en crónico en poco tiempo, por lo que en los niños es más común encontrar pulpitis crónica o su exacerbación.
4. Los síntomas de la pulpitis dependen de la etapa de formación del diente.
5. Inflamación frecuente de los tejidos que rodean el diente.
6. Reacción general del organismo marcada (aumento de la temperatura, somnolencia, dolor de cabeza, leucocitosis y aumento de la VSG en sangre).

Características de las formas agudas y crónicas de pulpitis:

Pulpitis agudo

• La inflamación está localizada en el área de proyección de la punta de la pulpa
• La etapa dura hasta dos días
• Quejas de dolor que surge de todo tipo de irritantes, que no desaparece después de eliminar la causa en un plazo de 10-20 minutos, intervalos indoloros – varias horas
• Puede haber dolor espontáneo por la noche
• No hay irradiación del dolor
• Cavidad cariosa profunda
• La cavidad del diente no está abierta
• La prueba de frío es marcadamente positiva
• La percusión es indolora

Pulpitis reversible

• Quejas de dolor, que aparece más a menudo por irritantes térmicos y mecánicos, que después de ser eliminados dura poco tiempo
• Después de comer, las sensaciones desagradables persisten
• Cavidad cariosa de profundidad media
• La sondaje de la cavidad es dolorosa en un punto o en todo el fondo
• La prueba de frío es positiva
• La percusión es negativa

Pulpitis irreversible

• Involucra toda la pulpa coronaria y radicular
• En los primeros días - dolor espontáneo prolongado con largos intervalos sin dolor, con progresión los períodos de dolor se vuelven más largos que los intervalos "claros"
• El dolor se manifiesta principalmente por calor, el frío alivia el dolor
• Irradiación del dolor a lo largo del nervio trigémino
• Cavidad cariosa profunda
• No hay comunicación con la cavidad del diente
• La sondaje es dolorosa en todo el fondo
• Al abrir la cavidad del diente puede salir una gota de pus
• La percusión es dolorosa

Pulpitis hiperplásico

• La cavidad del diente está abierta
• De la cavidad del diente protruye tejido de granulación sangrante, a veces representa un pólipo
• Al consumir alimentos duros puede aparecer dolor y sangrado
• Radiográficamente a veces se observa ensanchamiento del espacio periodontal

Pulpitis ulcerativa

• Sensación de incomodidad, pesadez en el diente, que durante la exacerbación se convierte en ataques de dolor agudo
• La cavidad del diente puede estar cerrada o abierta
• Pueden aparecer dolores por calor, al entrar alimentos
• La sondaje profundo es doloroso
• La pulpa es una masa necrótica con un olor desagradable
• La percusión puede ser débilmente positiva
• Radiográficamente se observa ensanchamiento del espacio periodontal a veces con reabsorción del tejido óseo

Etiología

La causa más común de las enfermedades de la pulpa es la infección por microorganismos del diente afectado. Sin embargo, hay varios otros factores que pueden influir en la salud de la pulpa. Se pueden clasificar como:

• Bacterianos: a través de la invasión directa en los tejidos de la pulpa o indirectamente a través de las toxinas de los microorganismos. También se distingue la vía coronaria (descendente) de penetración de la infección a través de la corona y la vía radicular (ascendente) – a través de la raíz.
• Mecánicos: trastornos oclusales, trauma, desgaste, erosión, preparación de los tejidos duros del diente, tratamiento ortodóntico, intervenciones quirúrgicas en el área de los procesos alveolares.
• Térmicos: fricción durante la preparación del diente, reacción exotérmica de los materiales dentales, conductividad térmica de los materiales en empastes profundos, quemaduras por láser.
• Eléctricos: galvanismo.
• Químicos: agentes de grabado, cementos, desinfectantes.

Diagnóstico

En la actualidad, a pesar de la existencia de una gran cantidad de pruebas diagnósticas del estado de la pulpa, la correlación entre los resultados del diagnóstico clínico y el estado histopatológico de la pulpa es mínima. Existen pruebas y herramientas tecnológicamente avanzadas para determinar el estado de viabilidad de la pulpa, como la flujometría láser Doppler y la pulsioximetría. Sin embargo, al proporcionar atención dental a niños pequeños y pacientes con necesidades médicas especiales, la interpretación de los resultados puede ser poco informativa debido a la posible falta de cooperación.

Principales etapas para el diagnóstico:

1. Recopilación exhaustiva y detallada de la historia clínica
2. Caracterización del dolor y pruebas de sensibilidad de la pulpa
3. Métodos de examen intra y extraoral detallados
4. Análisis de radiografías

La recopilación de datos, de acuerdo con el algoritmo mencionado anteriormente, proporcionará al médico información importante sobre el estado de la pulpa de un diente o dientes específicos. Además, la fuente de incomodidad (por ejemplo, trauma o caries, la presencia de restauraciones grandes, profundas o ineficaces) también juega un papel crucial en el diagnóstico de la pulpa y, por lo tanto, en el pronóstico del tratamiento.

Recopilación de antecedentes

Los niños con enfermedades sistémicas pueden necesitar un tratamiento diferente al de los completamente sanos. En niños gravemente enfermos, la opción preferida es la extracción del diente infectado después de la premedicación con antibióticos, en lugar de la terapia de la pulpa. También se debe advertir sobre la posibilidad de desarrollar una infección aguda debido a la terapia de pulpa fallida en niños con condiciones que los hacen susceptibles a la endocarditis bacteriana, así como en pacientes con nefritis, leucemia, enfermedades oncológicas, neutropenia o cualquier otra condición que cause supresión de granulocitos y leucocitos polimorfonucleares. A veces, la terapia de la pulpa de un diente de un niño crónicamente enfermo puede estar justificada, pero solo después de una cuidadosa consideración del pronóstico del estado general del niño, el pronóstico de la terapia endodóntica y el valor relativo de conservar el diente afectado.

Características del dolor

Por lo general, el dolor siempre acompaña a las pulpitis, pero las enfermedades de la pulpa pueden desarrollarse incluso sin ningún historial de dolor. Si es posible, se debe establecer la diferencia entre el dolor por la acción de irritantes y el dolor espontáneo.

Dolor inmediato por la acción de irritantes, que cesa tras la eliminación del factor causal, suele ser reversible y indica cambios inflamatorios menores en la pulpa coronaria. Los estímulos incluyen irritantes térmicos, químicos y mecánicos y, en muchos casos, son consecuencia de caries profundas, restauraciones de mala calidad, dolor alrededor de un diente temporal que se aproxima a un cambio fisiológico, o la erupción de un diente permanente.

Dolor espontáneo es un dolor constante y pulsátil que ocurre sin estimulación o continúa durante mucho tiempo después de la eliminación del factor causal.

La historia del dolor dental espontáneo generalmente está relacionada con cambios degenerativos irreversibles extensos que se propagan a los conductos radiculares.

El dolor que ocurre durante la comida o inmediatamente después no siempre indica inflamación de la pulpa. El dolor puede ser causado por la acumulación de alimentos en la cavidad cariosa, presión o irritación química de la pulpa vital, protegida solo por una delgada capa de dentina intacta.

Un dolor intenso por la noche generalmente indica una degeneración extensa de la pulpa. El dolor dental espontáneo que dura más de unos pocos segundos, que ocurre independientemente de la hora del día, generalmente significa que la enfermedad de la pulpa es irreversible y cualquier terapia de la pulpa será ineficaz.

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Pruebas de sensibilidad de la pulpa

Las pruebas de sensibilidad, a veces llamadas pruebas de viabilidad de la pulpa, como la termografía y la electroodontodiagnóstico (EOD), son métodos diagnósticos valiosos en endodoncia. Sin embargo, tales pruebas de sensibilidad y percusión no se indican para dientes temporales debido a resultados ambiguos y difíciles de interpretar.

Los pacientes pequeños pueden estar más ansiosos, y los resultados menos confiables debido a la naturaleza subjetiva de la prueba. Para evitar una experiencia negativa, al realizar pruebas de percusión y palpación en niños pequeños, se debe utilizar con cuidado la yema del dedo en combinación con la técnica "decir-mostrar-hacer". El médico debe comenzar la prueba con el diente contralateral no afectado para familiarizar al paciente con la respuesta normal a los estímulos.

Métodos de examen extraoral e intraoral

El examen clínico ayudará a identificar signos de patología pulpar. Enrojecimiento, hinchazón, fluctuación, caries profunda, restauraciones ineficaces o ausentes y un trayecto fistuloso indican daño en la pulpa. La sensibilidad a la percusión es bastante informativa para el diagnóstico diferencial, pero puede ser poco confiable debido a aspectos psicológicos del desarrollo del niño. La movilidad dental puede estar presente dentro de lo normal debido a la reabsorción fisiológica, mientras que muchos dientes con daño pulpar no presentan movilidad.

Análisis de radiografías

La interpretación de radiografías de dientes temporales siempre se complica por la presencia de un diente permanente y el folículo que lo rodea. Una interpretación incorrecta del folículo puede fácilmente llevar a un diagnóstico erróneo de patología periapical.

La colocación de un diente permanente puede ocultar la visibilidad de la furcación y las puntas de las raíces de un diente temporal, lo que puede llevar a un diagnóstico incorrecto. A esto se debe añadir el proceso fisiológico normal de la resorción.

La proximidad de las lesiones cariosas a la pulpa no siempre se puede determinar con precisión en una radiografía. Lo que a menudo parece ser una barrera intacta de dentina secundaria que protege la pulpa, en realidad puede ser una masa perforada de tejidos calcificados y cariosos de manera desigual. La pulpa debajo de estos tejidos puede estar inflamándose de manera generalizada.

Al igual que en el caso de los dientes permanentes, se pueden detectar cambios periapicales en las puntas de las raíces de los dientes temporales. En los molares temporales, los cambios patológicos son más visibles en el área de bifurcación o trifurcación.

La resorción patológica del hueso y de la raíz es un signo de un proceso patológico pulpar progresivo que se ha extendido a los tejidos periapicales y que generalmente solo se puede tratar mediante extracción. Una leve irritación crónica de la pulpa, por ejemplo, en casos de caries, puede estimular la deposición de dentina reactiva terciaria. En casos agudos o de inicio rápido, cuando la enfermedad alcanza la pulpa, las masas calcificadas pueden formarse lejos del sitio de acción del factor patógeno. Tales masas calcificadas siempre indican una degeneración progresiva de la pulpa que se extiende a los conductos radiculares. Los dientes temporales con tales masas calcificadas son candidatos para pulpectomía o extracción. La resorción interna de los dientes temporales siempre está asociada con una inflamación extensa. Debido a la delgadez de las raíces de los molares, si la resorción interna es visible radiográficamente, generalmente existe una perforación, y el diente debe ser extraído.

Establecimiento del diagnóstico y elección del método de tratamiento

El aspecto más importante y al mismo tiempo más complicado de la terapia de la pulpa es determinar la salud de la pulpa o el estado de su inflamación, para poder tomar la decisión adecuada sobre el método de tratamiento más efectivo. Para los dientes temporales, los métodos de tratamiento de la pulpa se pueden dividir en dos categorías.

1. Terapia vital de la pulpa con diagnóstico de pulpa normal o pulpitis reversible

• Método de pulpotomía indirecta
• Método de pulpotomía directa
• Pulpotomía vital
• Pulpectomía vital

        2. Terapia devital de la pulpa con diagnóstico de pulpitis irreversible o necrosis de la pulpa

Cuando la infección no puede ser detenida por ninguno de los métodos mencionados, se observan cambios en los tejidos periapicales, y el diente no es recuperable, la extracción es el método de elección.

Hay casos en los que el diagnóstico final solo se puede establecer mediante la evaluación directa del estado del tejido pulpar, y en consecuencia se toma una decisión sobre el tratamiento. Es necesario evaluar la calidad (color) y el volumen de sangrado al exponer directamente la pulpa. Un sangrado abundante o un exudado purulento indican pulpitis irreversible o necrosis de la pulpa. Con base en estas observaciones, el plan de tratamiento puede ser confirmado o modificado. Por ejemplo, si se planea una pulpotomía, la naturaleza del sangrado del sitio de amputación debe ser la siguiente: sangre de color rojo y hemostasia alcanzada en menos de 5 minutos con una ligera presión de un hisopo. Si el sangrado persiste, se debe realizar un tratamiento más radical (pulpectomía). Un sangrado excesivo es un signo de que la inflamación ha alcanzado la pulpa radicular. Y viceversa, si hay un pólipo de pulpa (pulpitis hiperplásica) y el sangrado generalmente se detiene después de la amputación de la pulpa coronaria, en lugar de un procedimiento más radical se puede realizar una pulpotomía.

La cobertura directa de la pulpa de los dientes temporales cariados no se recomienda debido a un pronóstico dudoso. Sin embargo, ¿cómo tratar la caries profunda en los dientes temporales? ¿Cuáles son las indicaciones para la cobertura indirecta de la pulpa? ¿Qué materiales utilizar? Obtenga las claves para el éxito clínico después de completar la lección «Cobertura de la pulpa de los dientes temporales»!