Flujos de trabajo digitales para la gestión del desgaste dental

Resumen

Para los pacientes afectados por el desgaste dental que requieren tratamiento para restaurar su dentición, los métodos elegidos pueden involucrar cada vez más la tecnología digital, con un uso potencialmente menor de los métodos de tratamiento tradicionales y analógicos. La tecnología digital ha transformado la fotografía clínica y la radiología dental, y ahora está disponible para la mayoría de las etapas requeridas para el manejo de estos pacientes. El desarrollo continuo de estas tecnologías digitales, tanto en la capacidad del sistema como en la interfaz del clínico, ha acercado el flujo de trabajo digital a más clínicos y, por lo tanto, al tratamiento de más pacientes. Si bien se reconoce que el uso integral de las tecnologías digitales es actualmente más probable que sea utilizado en la práctica clínica por especialistas y profesionales privados, se espera que el interés y la comprensión de los flujos de trabajo digitales aumenten en toda la profesión dental.

Este documento proporciona una visión general paso a paso del flujo de trabajo digital, tanto para casos simples como complejos.

Introducción

El enfoque de este artículo es presentar el flujo de trabajo digital en la gestión del desgaste dental.

Las consideraciones necesarias para el tratamiento clínico comienzan con un análisis integral y esto se basa en los tres pilares de la planificación del tratamiento:

1. Deseabilidad – entender los verdaderos deseos del paciente – ¿son estas solicitudes estéticas o funcionales?

       2. Idoneidad – ¿es el entorno oral adecuado para el resultado que desea el paciente? Por ejemplo, el paciente no está motivado para gestionar su higiene oral, pero desea carillas de porcelana para mejorar la sonrisa. Este paso implica:

• Historia médica y dental
• Análisis extraoral – articulación temporomandibular, músculos
• Análisis estético (facial y dental)
• Evaluación intraoral y dental, incluyendo oclusión
• Evaluación periodontal
• Evaluación radiográfica
• Análisis funcional
• Análisis fonético.

       3. Asequibilidad – encontrar una opción de tratamiento que se ajuste a las finanzas del paciente

También hay tres componentes principales en el flujo de trabajo digital (Fig. 1):

• Adquisición de datos
• Planificación de datos y diseño digital
• Ejecución y entrega de datos.

Adquisición de datos

El objetivo de los flujos de trabajo analógicos y digitales es un resultado estético y funcional exitoso, y la adquisición de datos es el primer paso para ‘digitalizar’ al paciente, lo que permite al clínico planificar el tratamiento de manera efectiva. La combinación de escáneres faciales (FS), tomografía computarizada y escaneo intraoral ha creado al paciente virtual, y este es el punto de partida para la planificación en 3D.

Escaneo facial

El uso del escaneo facial transfiere las características extraorales para ayudar a la orientación de las líneas verticales y horizontales faciales en tres dimensiones y asiste en la coincidencia con las líneas verticales y horizontales dentales. Mejora la comunicación entre el clínico, el paciente y el técnico dental, aumentando la satisfacción y reduciendo el riesgo de un resultado inaceptable. La limitación es la calidad del escaneo que detalla los dientes, de ahí el uso de una imagen para mejorar la precisión (Fig. 2).

Escaneo intraoral

Los escáneres intraorales toman impresiones digitales y permiten la transferencia de los arcos maxilares y mandibulares, incluyendo el registro de mordida. Alternativamente, las impresiones analógicas tradicionales también pueden ser digitalizadas en el laboratorio utilizando escáneres de modelos digitales, destacando la progresión dentro de la disciplina técnica (Fig. 3).

Registro de la posición oclusal estática

Ya sea conformándose a la oclusión existente o reorganizando la oclusión mediante restauración, es necesario registrar con precisión una posición oclusal. La posición de referencia conjunta, relación céntrica (RC), se elige generalmente, debido a la variabilidad en la posición de oclusión céntrica en la máxima intercuspidación. Existen varios métodos para determinar la posición de RC y el autor generalmente prefiere un calibrador de hojas o un dispositivo de tope anterior.

El calibrador de hojas o el dispositivo de tope anterior se coloca en la parte anterior y se le pide al paciente que mueva la mandíbula hacia adelante (más allá de la posición borde a borde) y luego hacia atrás varias veces hasta que se sienta seguro de hacerlo. Cuando la mandíbula alcanza la posición más posterior, el paciente mantiene el contacto con el calibrador de hojas y sostiene esa posición. Esta posición mandibular se considera RC. Un escaneo intraoral de los segmentos bucales izquierdo y derecho registra entonces la posición de RC (Fig. 4).

Articulación de impresiones digitales

La colocación de los modelos dentro del articulador digital tiene como objetivo posicionar el maxilar en los planos de referencia craneofaciales en una posición natural de la cabeza (NHP), que es reproducible pero puede verse afectada por varios factores, como la permeabilidad de las vías respiratorias y el tipo de maloclusión. Las técnicas disponibles para usar son:

• Escaneo facial 3D (en NHP) con fotografía 2D
• Un arco facial digital
• Tomografía computarizada de haz cónico
• Estereofotogrametría
• Articulador virtual 4D – análisis de movimiento de mandíbula (dispositivo Modjaw)
• Gafas de referencia facial Kois.

Registro de movimientos oclusales dinámicos

Al utilizar articuladores digitales virtuales, los movimientos mandibulares se estiman mediante simulación y el uso de valores promedio conduce a restauraciones diseñadas con ángulos de cúspide/altura poco profundos y una forma de fosa más amplia. El análisis de movimiento de mandíbula 4D – Modjaw – se puede utilizar para registrar y analizar digitalmente los movimientos mandibulares laterales y protrusivos dinámicos (Fig. 5).

La precisión de tales dispositivos está bajo escrutinio y un número de estudios están evaluando y comparando esto con otros métodos. El uso de estos datos de movimiento resulta en diseños de restauración más precisos que están dictados por el movimiento de la mandíbula y las inclinaciones cúspides existentes de los dientes (ver Figura 6).

El análisis de movimiento también permite la evaluación de la fonética y, lo que es importante, el espacio disponible al hacer sonidos sibilantes (basados en la letra 's'), reconocidos como importantes al alterar la dimensión vertical oclusal.

Hay beneficios y desventajas en el uso de técnicas de impresión digital (Tabla 1).

Planificación de datos y diseño digital

Las exploraciones se exportan en un formato de archivo STL (Lenguaje de Teselación Estándar) e importan en un programa de software de laboratorio de diseño asistido por computadora y fabricación asistida por computadora, como Exocad (Align Technology). El técnico dental requerirá instrucciones detalladas y puede proporcionar una vista previa digital de la sonrisa (Fig. 7) o vistas previas estéticas y funcionales de la oclusión (Fig. 8) para la aprobación del clínico.

El diseño, una vez aprobado, resultará en modelos impresos del resultado final y un stent de silicona proporcionado para transferir el resultado, permitiendo tanto al clínico como al paciente visualizar el resultado propuesto y evaluar los contactos oclusales antes de finalizar. Esto es necesario como parte del proceso de consentimiento informado, especialmente para tratamientos complejos (Fig. 9).

La prueba intraoral permite al clínico y al paciente evaluar:

• Color y forma de los dientes
• Visibilidad incisal en reposo y al sonreír
• Volumen del material, especialmente palatino
• Función – oclusión y fonética.

Cualquier cambio se puede realizar en esta etapa y la restauración de prueba alterada se volverá a escanear.

Ejecución y entrega de datos

El desarrollo, prueba y uso continuos de la tecnología digital han llevado a una mejor adaptación marginal y precisión oclusal de las restauraciones y, comprensiblemente, muchos clínicos probablemente han sido reacios a alejarse de las técnicas analógicas tradicionales aceptadas hasta que el flujo de trabajo digital esté probado.

Se aceptan precisiones similares entre técnicas analógicas y digitales, hasta cuatro unidades. Las impresiones de arco completo continúan mostrando que los métodos convencionales son superiores, pero se espera que la tecnología digital iguale y luego supere esto a medida que el software y el hardware continúan desarrollándose.

A pesar de la facilidad del escaneo óptico (Fig. 10), el método digital no compensa la preparación inadecuada del diente y las técnicas de retracción gingival. Se requiere un cuidado meticuloso para ofrecer el mejor resultado posible.

Evaluación digital de los contactos oclusales post-tratamiento

En flujos de trabajo tanto analógicos como digitales, en la etapa de ajuste de la restauración, el clínico examinará cuidadosamente los nuevos contactos oclusales y, si es necesario, realizará ajustes. Idealmente, el clínico debería poder comparar las oclusiones iniciales y post-tratamiento.

T-scan Novus (Tekscan Inc, EE. UU.) utiliza un pad de sensor, que permite medir la fuerza y los tiempos de los contactos oclusales (Fig. 11). El sensor tiene un grosor de 100 micrones con hasta 1,370 sensores de presión. Cuando se aplica fuerza, se genera una corriente eléctrica, y el software interpreta los datos como senseles de alta resolución. Aún se requiere papel articulador para localizar la marca, pero el T-scan permite la interpretación correcta del contacto de fuerza en lugar de interpretar el color.

Conclusión

Los métodos dentales tradicionales y analógicos se han desarrollado a lo largo de décadas y han resultado en un tratamiento de buena calidad para los pacientes a nivel mundial. Al igual que en muchos otros sectores de la salud, y específicamente en este caso, la odontología está evolucionando a medida que la tecnología digital proporciona apoyo al equipo clínico y técnico. El flujo de trabajo digital (Fig. 12) está mejorando la mayoría de las etapas de la atención al paciente y está mejorando la comunicación, la recolección, almacenamiento y procesamiento de información, así como el diseño y fabricación de restauraciones precisas y confiables. Si bien los desarrollos actuales y futuros permitirán más mejoras, el flujo de trabajo dental digital está avanzando más allá del dominio de unos pocos clínicos pioneros y hacia las prácticas de equipos dentales convencionales.

Referencias:

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