Reposición ortodóntica de incisivos laterales a incisivos centrales

El problema clínico de cómo manejar mejor un espacio anterior resultante de la falta de un incisivo central se encontrará solo raramente. El objetivo debe ser ofrecer resultados de tratamiento que sean indistinguibles de una apariencia normal. Este artículo describe un enfoque de tratamiento: el cierre ortodóntico del espacio con la sustitución del incisivo central maxilar por el incisivo lateral. Se presentarán las indicaciones de tratamiento, consideraciones ortodónticas y restaurativas, ventajas y desventajas, así como la base de evidencia relacionada con esta modalidad de tratamiento, apoyada por dos ejemplos de casos clínicos.

Un incisivo central puede estar ausente tras una avulsión traumática, ausencia del desarrollo o una extracción forzada debido a estar malformado, desplazado en gran medida, anquilosado, severamente fracturado o como resultado de una patología local. La gestión clínica del espacio edéntulo anterior resultante, para producir tanto un resultado funcional como estético, puede ser un desafío significativo. Este es particularmente el caso para pacientes jóvenes, donde hay una necesidad de preservar el hueso alveolar y la arquitectura gingival durante el crecimiento continuo del complejo dentofacial.

Esencialmente, hay tres enfoques de tratamiento para una persona joven con un incisivo central maxilar faltante y maloclusión concomitante. El primero implica reabrir y/o mantener el espacio durante la infancia, permitiendo un reemplazo prostético definitivo en la adultez. El segundo enfoque incluye la autotransplante de premolares seguido de una modificación restaurativa para simular un incisivo central. La última opción de tratamiento consiste en el cierre total del espacio ortodóntico con la sustitución del incisivo lateral por el incisivo central en el esquema oclusal final. Cada uno de estos enfoques de tratamiento tiene sus ventajas y desventajas, pero la elección de la solución apropiada depende en gran medida de las características específicas de cada situación individual. Consideraciones importantes de planificación del tratamiento al decidir cómo manejar mejor un incisivo central maxilar faltante se enumeran en la Tabla 1.

Cierre total del espacio ortodóntico

Este artículo se centrará específicamente en el cierre del espacio ortodóntico con la sustitución del incisivo central maxilar por el incisivo lateral. Las indicaciones clínicas para elegir este enfoque de tratamiento se enumeran en la Tabla 2. Este método se favorece particularmente cuando hay apiñamiento dental concomitante o un aumento del overjet, donde el espacio edéntulo anterior puede ser utilizado de manera útil para corregir la maloclusión evitando la necesidad de extraer un diente adicional dentro del cuadrante afectado.

Realizar un cierre de espacio ortodóntico en el manejo de un incisivo central maxilar ausente implica que el incisivo lateral asuma el papel estético y funcional del incisivo central, el canino asuma el papel del incisivo lateral y el primer premolar el papel del canino.

Estas alteraciones posicionales requerirán intervenciones ortodónticas y restauradoras específicas para facilitar el camuflaje de los dientes involucrados. El camuflaje de caninos y premolares para que se asemejen a incisivos laterales y caninos respectivamente ha sido ampliamente discutido en la literatura. Por lo tanto, nos concentraremos en las consideraciones de camuflaje ortodóntico y restaurador relacionadas con los incisivos laterales y su sustitución por incisivos centrales maxilares ausentes.

Consideraciones ortodónticas

Montaje de cera diagnóstica

Un montaje de cera diagnóstica de los movimientos dentales propuestos y las modificaciones necesarias para camuflar los dientes es un complemento útil para facilitar la planificación del tratamiento, el consentimiento del paciente y la construcción de una matriz vacuformada para ayudar en el tratamiento restaurador.

Posicionamiento vertical del diente

El ortodoncista debe ignorar el borde incisal del incisivo lateral sustituido como guía para el posicionamiento final del diente y concentrarse en posicionar correctamente el margen gingival. Como tal, el incisivo lateral debe ser intruido significativamente para que su margen gingival coincida con el incisivo central adyacente y el primer premolar ipsilateral, camuflándose como el canino.1 La intrusión también proporciona más espacio intra-oclusal para construir el diente a la altura y contorno vertical correctos para imitar un incisivo central.

Posicionamiento mesio-distal del diente

La porción cervical del incisivo lateral es más estrecha mesio-distalmente que el central. Por lo tanto, los márgenes mesial y distal deben estar sobrecontorneados, de lo contrario, la restauración tendrá forma triangular y no coincidirá con el incisivo central adyacente. En particular, el perfil de emergencia de un incisivo central maxilar es generalmente plano en la superficie mesial. Por lo tanto, para maximizar la estética, el incisivo lateral sustituido debe moverse lo más cerca posible de la línea media para que la corona artificial pueda hacerse más ancha en el aspecto distal en lugar del aspecto mesial. El movimiento del incisivo lateral cerca de la línea media también facilita la creación de un punto de contacto adecuado con el incisivo central adyacente, lo que a su vez ayuda a proporcionar un soporte adecuado para la papila interdental.

Posicionamiento labio-palatal del diente

El tipo de restauración que se colocará en el incisivo lateral determinará en última instancia su posición labio-palatal. Si se va a utilizar una restauración compuesta directa o una carilla de porcelana, el incisivo lateral debe posicionarse palatinamente, cerca de contactar con los incisivos mandibulares. Si se elige una corona de porcelana, el diente debe posicionarse en el centro de la cresta, dejando 0.5-0.75 mm de sobrejet y permitiendo una preparación dental mínima en el aspecto palatino. También se ha propuesto que el incisivo lateral sustituido no debe contactar realmente con los incisivos mandibulares, reduciendo teóricamente la carga funcional sobre el diente y evitando fuerzas de movimiento no deseadas.

Angulación del diente

El incisivo lateral sustituido debe estar idealmente posicionado más paralelo de lo normal o incluso ligeramente erguido. Esto mejorará el perfil de emergencia mesial y asegurará que se pueda crear un punto de contacto favorable con el incisivo central adyacente. Demasiada angulación de la corona mesial puede resultar en un gran embrasure gingival y un espacio negativo negro que compromete la estética óptima.

Individualización del aparato

Se recomienda que el bracket del incisivo central, en el aparato edgewise preajustado, se coloque en el incisivo lateral sustituido. El bracket ancho del incisivo central mantendrá de manera más eficiente la angulación mesio-distal deseada del incisivo lateral y también asegurará que la inclinación de este diente coincida con el incisivo central adyacente.

Retención

Hay un alto riesgo de reapertura del espacio anterior tras este enfoque de tratamiento y, por lo tanto, es necesaria una retención ortodóntica a largo plazo, preferiblemente fija. Si ambos incisivos centrales están ausentes, se debe considerar la posibilidad de vincular las restauraciones en los incisivos laterales, ya sea como restauraciones integrales vinculadas o mediante la unión de un alambre ortodóntico de múltiples hebras a través de sus superficies palatinas. Si se van a utilizar coronas de porcelana de cobertura total, se recomienda que se construyan con un surco palatino de suficiente profundidad para acomodar el alambre de múltiples hebras.

Consideraciones restaurativas

Proporciones de la corona

El incisivo lateral sustituido necesita ser construido hasta el tamaño y forma correctos de la corona para imitar un incisivo central. La orientación sobre las dimensiones exactas requeridas se puede obtener del incisivo central intacto adyacente. Sin embargo, si ambos incisivos centrales están ausentes, el uso de la proporción áurea, con una relación de ancho relativa de 1.616:1.0:0.618 para el incisivo central, el incisivo lateral y el canino respectivamente, y la regla del 80%, según la cual el incisivo central maxilar ideal debería tener aproximadamente un 80% de ancho en comparación con la altura, puede ser útil. Sin embargo, muchas sonrisas exhiben desproporcionalidad, por lo que estas medidas no deben tomarse como una regla absoluta.

Tipo de restauración

Las restauraciones de porcelana, en particular las carillas de porcelana ultradelgadas unidas al esmalte, han demostrado ser restauraciones tanto estéticas como extremadamente duraderas y representan la opción de tratamiento preferida para adultos al camuflar incisivos laterales como centrales. Una carilla de porcelana ultradelgada también se puede colocar directamente sobre un incisivo lateral de un paciente joven, ya que los riesgos de perforación de la pulpa y exposición de los márgenes gingivales de la corona durante la erupción dental no son contraindicaciones para una preparación mínimamente invasiva con porcelana unida al esmalte. Sin embargo, la construcción de resina compuesta del incisivo lateral sustituido todavía se considera el tratamiento de elección en pacientes jóvenes; porque es reversible, no destructiva por naturaleza, relativamente económica y permite la adición y eliminación incremental de material en el futuro a medida que el paciente continúa madurando. Además, las características físicas y ópticas de los materiales de resina de hoy en día, combinadas con sus propiedades de manejo mejoradas y su capacidad para ser pulidos hasta un brillo natural, permiten al clínico ofrecer una restauración altamente estética y predecible. El uso de una matriz vacuformada al construir el incisivo lateral es preferido sobre la técnica de estratificación intraoral 'a mano alzada', ya que reduce los requisitos de tiempo en el sillón y mejora la precisión.

Tiempo de restauración

A menudo es difícil determinar los requisitos de espacio exactos para la restauración final durante el tratamiento de ortodoncia. Esto se puede simplificar si el incisivo lateral se amplía temporalmente a las dimensiones finales necesarias para imitar un incisivo central antes del tratamiento de ortodoncia o antes del cierre final del espacio. La ampliación temporal se puede lograr con el uso de resina compuesta directa o la construcción de una corona temporal utilizando resina acrílica autopoliimerizable.

Perfil de emergencia

Como se mencionó anteriormente, los márgenes mesial y distal de la restauración en el incisivo lateral deben estar sobrecontorneados para una apariencia adecuada de incisivo central y para compensar el ancho cervical más estrecho. Si se construyen correctamente, estos salientes proporcionan soporte y presión para esculpir eficazmente los tejidos gingivales labiales e interdentales.

Oclusión funcional

La longitud de la raíz del incisivo lateral sustituido es más corta que la de un incisivo central y, por lo tanto, se ha postulado que no podrá tolerar fuerzas protrusivas de manera tan efectiva. En consecuencia, se ha sugerido que la corona artificial del incisivo lateral debe ser 0.5 mm más corta que el incisivo central adyacente y que el canino en la verdadera posición del incisivo lateral debe ser ligeramente más largo que el incisivo lateral sustituido, permitiendo así que estos dientes vecinos soporten la mayor carga durante las excursiones mandibulares. Si ambos incisivos centrales son reemplazados, entonces los laterales sustituidos y los caninos deben tener alturas de corona iguales. También se debe considerar el uso de restauraciones vinculadas para distribuir las cargas oclusales sobre una mayor área de superficie radicular combinada.

Margen gingival

Como se destacó anteriormente, una altura incorrecta del margen gingival del incisivo lateral sustituido para imitar el incisivo central adyacente puede afectar negativamente la apariencia de la restauración. Se pueden considerar procedimientos quirúrgicos periodontales, como el alargamiento de corona, además de la intrusión ortodóntica. Esto también facilitaría la retención de una gran restauración en un diente más pequeño.

Salud periodontal

Los márgenes mesial y distal sobrecontorneados de la restauración final, aunque estéticamente necesarios, pueden llevar a la retención de placa, mala eliminación de alimentos y patología periodontal. Por lo tanto, la estricta adherencia a las instrucciones de higiene oral es obligatoria para mantener la salud y la apariencia del resultado del tratamiento.

Ejemplos de casos

Caso uno

Un hombre de 19 años asistió a la clínica de ortodoncia tras una derivación interna del departamento de restauración. El paciente había perdido ambos incisivos centrales maxilares tras una lesión traumática a los 7 años. Se había realizado un curso previo de tratamiento ortodóntico, pero el paciente no usó sus retenedores. En consecuencia, se había reabierto un espacio de 8 mm entre los incisivos laterales superiores derecho e izquierdo (Fig. 1).

En el examen había un patrón esquelético de Clase I con una relación de incisivos de Clase III leve. Había un apiñamiento moderado en el segmento labial inferior a pesar de que solo había tres incisivos inferiores (Figs 2a-d).

El espacio anterior fue difícil de restaurar ya que el espacio solo era suficiente para un diente, lo que daría una apariencia inaceptable. Las opciones para cerrar o abrir el espacio fueron consideradas conjuntamente por una clínica de ortodoncia/restauración. Abrir el espacio habría requerido extracciones posteriores, así como restauraciones a largo plazo con implantes o puentes para reemplazar ambos incisivos centrales faltantes. Por lo tanto, se elaboró un plan de tratamiento para cerrar el espacio, aceptando las dificultades de restaurar los incisivos laterales. También se planeó la pérdida de otro incisivo inferior para aliviar el apiñamiento del arco inferior y facilitar el logro de una relación de incisivos de Clase I.

El tratamiento de ortodoncia se llevó a cabo con aparatos fijos autoligables superiores e inferiores (Damon, Ormco Ltd) y el tratamiento avanzó para cerrar el espacio anterior (Figs 3a-c).

Hacia el final del cierre del espacio, los incisivos laterales maxilares fueron reconstruidos con resina compuesta a las dimensiones deseadas para imitar a los incisivos centrales y se utilizó una matriz vacuformada (Fig. 4).

Se realizó una cirugía periodontal para alargar la corona del incisivo lateral maxilar derecho y para igualar los márgenes gingivales de los incisivos laterales. Luego se reemplazaron los brackets ortodónticos y se completó el cierre del espacio según los requisitos de espacio correctos (Fig. 5).

Aunque las restauraciones de composite tenían una apariencia razonable, el paciente solicitó un resultado estético más óptimo. Por lo tanto, tras una discusión sobre riesgos y beneficios, el día de la descementación del aparato, se prepararon los incisivos laterales para coronas de porcelana adheridas. El uso de restauraciones provisionales de composite permitió una reducción mínima del diente. No obstante, la preparación dental podría comprometer la salud pulpar, con la pérdida de vitalidad reportada en hasta el 20% de los dientes con corona. Por lo tanto, es importante destacar que la preparación de coronas no es la opción de primera elección en tales casos y siempre se deben intentar primero técnicas adhesivas más conservadoras. Para este paciente, las coronas se construyeron con un surco palatino para acomodar un alambre de retención ortodóntica de múltiples hebras, que se unió en su lugar el mismo día que las coronas y tenía como objetivo prevenir la reapertura no deseada del espacio de la línea media. El paciente estaba notablemente satisfecho con el resultado final del tratamiento (Figs 6a-f).

Caso dos

Un niño de 13 años fue referido al departamento de ortodoncia tras el tratamiento de sus dientes anteriores traumatizados. Hace un año, el paciente se cayó y traumatizó ambos dientes anteriores. El incisivo central superior derecho (UR1) había sido avulsionado y el incisivo central superior izquierdo (UL1) intruido. El UR1 había sido reimplantado una hora después del trauma y los dientes fueron unidos con un férula. Ambos dientes fueron posteriormente accesados para la extirpación de la pulpa y se hizo una referencia al departamento de ortodoncia.

Tras un examen clínico y radiográfico, el paciente presentó una relación de incisivos de Clase II división 1 sobre una base esquelética 2 (Figs 7a y b).

El overjet se incrementó a 11 mm y había apiñamiento dental en los dientes superiores e inferiores (Figuras 8a-e). Se formuló un plan de tratamiento para eliminar los dientes anteriores traumatizados y disfrazar ambos incisivos laterales maxilares como centrales.

El tratamiento de ortodoncia se llevó a cabo con aparatos fijos en la arcada superior e inferior. Inicialmente, los incisivos centrales maxilares se dejaron en su lugar para mantener alguna forma de estética hasta la etapa de cierre del espacio, cuando se realizaron las extracciones (Figs 9a-c).

Una vez en arcos de trabajo de acero inoxidable rectangulares (Figs 10a-d), los incisivos laterales maxilares fueron mesializados con el objetivo de colocar reconstrucciones de composite después del tratamiento ortodóntico (Figs 11a-d).

El tratamiento progresó sin contratiempos (Figs 12a-e) y se ajustaron retenedores removibles superiores e inferiores. Aunque se ofreció tratamiento para mejorar la apariencia de los dientes anteriores, en particular las posiciones de los márgenes gingivales, el paciente estaba extremadamente feliz con el resultado y no solicitó ninguna intervención adicional (Figs 13a y b).

Discusión

Este artículo describe una de las estrategias para tratar a pacientes con uno o dos incisivos centrales maxilares faltantes. Sin embargo, el cierre del espacio y la sustitución de los incisivos centrales por incisivos laterales a veces son cuestionados. Se ha expresado preocupación de que el resultado del tratamiento podría no parecer 'natural', particularmente en pacientes con un incisivo central faltante unilateral. Sin embargo, se pueden producir resultados que son casi indistinguibles de la apariencia normal, pero deben estar presentes las indicaciones para este enfoque seleccionado (Tabla 2) y se debe prestar atención al detalle durante todo el tratamiento. Las desventajas reconocidas de este enfoque de tratamiento incluyen: mayor complejidad del tratamiento, necesidad de una gestión interdisciplinaria integrada, mayor carga funcional en la pequeña raíz del incisivo lateral y un alto riesgo de reapertura del espacio anterior. Este último es un problema particular y requiere retención ortodóntica a largo plazo.

Las principales ventajas de este enfoque de tratamiento en pacientes jóvenes con un incisivo central faltante son la permanencia y la compatibilidad biológica del resultado del tratamiento, lo que permite que el tratamiento se complete en la adolescencia temprana poco después de que se retiren los aparatos fijos. El movimiento mesial del incisivo lateral hacia el espacio del incisivo central mantiene la altura del hueso alveolar, junto con la encía adherida y la papila interdental, durante el crecimiento continuo del complejo dentofacial. En consecuencia, la 'estética roja', la apariencia del tejido blando que rodea el diente, se puede mantener, lo que puede ser difícil de obtener con la rehabilitación restaurativa y notablemente con implantes. La necesidad de reemplazos protésicos temporales, como prótesis removibles o puentes retenidos por resina hasta que el crecimiento esté completo y se puedan considerar implantes, también se elimina junto con sus costos asociados y las implicaciones de mantenimiento.

Es importante adoptar prácticas clínicas basadas en evidencia siempre que sea posible. Desafortunadamente, con respecto a la gestión de incisivos centrales maxilares faltantes, hay una ausencia de investigación que compare los resultados funcionales y estéticos de varias modalidades de tratamiento. Sin embargo, un estudio de Czochrowska et al. ha comparado las características biológicas y la apariencia clínica del incisivo lateral sustituido con el incisivo central vecino intacto en 20 pacientes tratados consecutivamente con cierre de espacio unilateral. Esencialmente, demostraron que el tratamiento fue prolongado con una duración media de 34 meses; la raíz del incisivo lateral era capaz de soportar una corona del tamaño de un incisivo central; la salud periodontal no se comprometió y todos los pacientes expresaron satisfacción con el resultado general del tratamiento a pesar de que una evaluación profesional mostró una coincidencia estética en solo el 50% de los pacientes. Curiosamente, estos hallazgos son similares a estudios que compararon premolares autotransplantados colocados en la posición del incisivo central faltante con el incisivo central vecino intacto. En general, esta evidencia parece apoyar la práctica clínica del cierre de espacio ortodóntico y la sustitución del incisivo lateral en pacientes apropiados.

Conclusión

El cierre de espacio ortodóntico con la sustitución de un incisivo central maxilar por un incisivo lateral, aunque es un desafío clínico, es un enfoque de tratamiento viable para manejar el raro problema clínico de un incisivo central maxilar ausente. Resultados funcionales y estéticamente satisfactorios, que demuestran permanencia y buena adaptación biológica, son alcanzables siempre que estén presentes indicaciones específicas de tratamiento, haya un excelente soporte restaurador disponible y se preste atención a los detalles durante todo el tratamiento ortodóntico.

Autores: R. J. McDowall, R. Yar y D. T. Waring

Referencia:

1. Kokich V G, Crabill K E. Manejo del paciente con incisivos centrales maxilares ausentes o malformados. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006; 129: S55–S63.
2. Bowden D E, Patel H A. Autotransplante de dientes premolares para reemplazar incisivos centrales maxilares ausentes. Br J Orthod 1990; 17: 21–28.
3. Zachrisson B U. Mejora de los resultados ortodónticos en casos con incisivos maxilares ausentes. Am J Orthod 1978; 73: 274–289.
4. Zachrisson B U, Rosa M, Toreskog S. Incisivos laterales maxilares congénitamente ausentes: sustitución por caninos. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2011; 139: 434, 436, 438.
5. Chaushu S, Becker A, Zalkind M. Consideraciones prostéticas en la restauración de incisivos laterales maxilares tratados ortodónticamente para reemplazar incisivos centrales ausentes: un informe clínico. J Prosthet Dent 2001; 85: 335–341.
6. Kokich V G, Nappen D L, Shapiro P A. Contorno gingival y longitud de la corona clínica: su efecto en la apariencia estética de los dientes anteriores maxilares. Am J Orthod 1984; 86: 89–94.
7. Newsome P R, Cooke M S. Modificación de incisivos laterales superiores para imitar incisivos centrales ausentes: ¿nuevas formas de superar viejos problemas? Restorative Dent 1987; 3: 91–95, 97, 99.
8. Sabri R. Tratamiento de una maloclusión de clase I con un incisivo central maxilar anquilosado. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002; 122: 557–565.
9. Schwaninger B, Shaye R. Manejo de casos con incisivos superiores ausentes. Am J Orthod 1977; 71: 396–405.
10. Levin E I. Estética dental y la proporción áurea. J Prosthet Dent 1978; 40: 244–252.
11. Gürel G. La ciencia y el arte de las carillas de porcelana. Londres: Quintessence, 2003.
12. Swift E J Jr, Friedman M J. Evaluación crítica: resultados de carillas de porcelana, parte II. J Esthet Restor Dent 2006; 18: 110–113.
13. Asher C, Lewis D H. La integración de procedimientos ortodónticos y restaurativos en casos con incisivos maxilares ausentes. Br Dent J 1986; 160: 241–245.
14. Czochrowska E M, Skaare A B, Stenvik A, Zachrisson B U. Resultado del cierre de espacio ortodóntico con un incisivo central maxilar ausente. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003; 123: 597–603.
15. Saunders W P, Saunders E M. Prevalencia de periodontitis perirradicular asociada con dientes coronados en una subpoblación escocesa adulta. Br Dent J 1998; 185: 137–140.
16. Antosz M. Cierre de espacio para un incisivo central ausente. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003; 124: 18A.
17. Hellekant M, Twetman S, Carlsson L. Tratamiento de una maloclusión de clase II división 1 con macrodoncia de los incisivos centrales maxilares. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001; 119: 654–659.
18. Janson G, Valarelli D P, Valarelli F P, de Freitas M R, Pinzan A. Extracción atípica de incisivos centrales maxilares. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010; 138: 510–517.
19. Stenvik A, Zachrisson B U. Dientes anteriores ausentes: cierre ortodóntico y trasplante como opciones viables a los reemplazos convencionales. Endod Topics 2006; 14: 41–50.
20. Czochrowska E M, Stenvik A, Zachrisson B U. El resultado estético de los premolares autotransplantados que reemplazan incisivos maxilares. Dent Traumatol 2002; 18: 237–245.
21. Czochrowska E M, Stenvik A, Album B, Zachrisson B U. Autotransplante de premolares para reemplazar incisivos maxilares: una comparación con incisivos naturales. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2000; 118: 592–600.