Ángulo condilar sagital y diferencias de género

Resumen

Objetivo: El propósito de este estudio fue medir la inclinación condilar sagital (ICS) en participantes masculinos y femeninos y evaluar las diferencias entre los dos grupos. Esta medición tiene un valor clínico en la configuración de la ICS del articulador antes de la fabricación de restauraciones indirectas.

Materiales y Métodos: El estudio incluyó a 32 estudiantes de odontología, 16 hombres y 16 mujeres (de 18 a 40 años). Los participantes no presentaron signos de dolor muscular o articular. La ICS se registró para los participantes utilizando un axiógrafo electrónico compacto CADIAXR 2.

Resultados: La ICS media en hombres y mujeres varió entre 26.1° y 61.8°, con una media de 41.9° (DE 7.8). La ICS media derecha fue de 42.0° (DE 8.5), y la ICS media izquierda fue de 41.9° (DE 9.2). La ICS media para hombres fue de 40.3° (DE 7.9), y la media para mujeres fue de 43.6° (DE 7.7). No se encontró una diferencia estadísticamente significativa en los valores de ICS entre el lado derecho y el izquierdo (p = 0.995), ni entre los grupos masculino y femenino (p = 0.133). Además, no se pudo encontrar correlación entre la ICS y la edad de los participantes (r2 = 0.016, p = 0.489).

Conclusiones: El valor medio de SCI se encontraba dentro del rango reportado en estudios previos. El SCI es altamente variable, pero esta variabilidad no parece atribuirse a la asimetría condilar, género o edad de los participantes adultos. Esta alta variabilidad sugiere que se deben realizar mediciones condilares independientes para cada paciente en lugar de depender de los valores promedio reportados.

En odontología restauradora, siempre se debe evitar una alteración no planificada de la oclusión existente de un paciente para prevenir el desequilibrio en el sistema masticatorio del paciente; sin embargo, en algunas situaciones, la oclusión debe reorganizarse por razones estéticas o funcionales. La reorganización oclusal en estas situaciones debe planificarse con mucho cuidado para lograr los objetivos de una oclusión ideal.

En pacientes donde la guía anterior es inexistente y la guía condilar posterior predomina, se deben realizar restauraciones que no interfieran con la guía condilar posterior. Esto se puede lograr

La medición del movimiento condilar en adultos dentados ha sido objeto de una intensa investigación por parte de muchos investigadores. En el plano sagital, la inclinación de la trayectoria condilar durante el movimiento protrusivo es altamente variable. Estudios previos han reportado valores para la inclinación condilar sagital (ICS) que van desde tan bajo como 8° hasta casi 70°, con el valor medio de la mayoría de los estudios ocurriendo entre 30° y 45°.

La ICS se mide tradicionalmente por uno de tres métodos: radiográfico, intraoral, o registro de cera posicional, y registro gráfico. Estos métodos fueron luego reemplazados por el uso de dispositivos de medición pantográficos más confiables. Se desarrollaron dispositivos de axiografía electrónica para el registro del movimiento de la ATM con el fin de minimizar los errores asociados con la transferencia de información de un pantógrafo mecánico a un articulador totalmente ajustable y mejorar la eficiencia al reducir el tiempo involucrado en un procedimiento pantográfico. Las mediciones de movimientos condilares en 3D y configuraciones del articulador se obtienen directamente sin necesidad de transferir mecánicamente el trazado a un articulador.

El propósito de este estudio fue medir el SCI en participantes masculinos y femeninos utilizando un axiógrafo electrónico. La hipótesis nula que se probó es que no hay diferencia en el valor del SCI entre hombres y mujeres. Los resultados de esta investigación pueden ser considerados por el clínico al seleccionar el tipo de articulador y al configurar el mecanismo condilar de un articulador de pacientes masculinos y femeninos.

Materiales y métodos

Participantes

La aprobación ética para este estudio fue obtenida del Comité de Ética de la Investigación en Seres Humanos de la Universidad de Manchester (ref: TPCS/ethics/09027). El tamaño de la muestra fue calculado con una potencia del 80% para detectar una diferencia de SCI de un mínimo de 5° al nivel de significancia del 5%. Para evitar sesgos en la muestra, los participantes fueron reclutados principalmente a través de un anuncio por correo electrónico enviado a todos los estudiantes de pregrado y posgrado a través de sus respectivos administradores. Se tomaron mediciones en 32 voluntarios estudiantes de odontología (16 hombres, 16 mujeres) de la Escuela de Odontología de la Universidad de Manchester, con un rango de edad de 18 a 40 años. Se obtuvo consentimiento para cada participante. Todos los participantes tenían dientes o tenían pocos dientes faltantes. Los criterios de exclusión fueron lesiones o enfermedades del cráneo o estructuras de tejidos blandos del cráneo o oídos, dolor muscular extremo en la región de la cabeza y el cuello que hace intolerable el uso del pantógrafo y la realización de movimientos mandibulares, problemas dentales y de tejidos blandos que excluyen el montaje de un embrague, como movilidad dental o restauraciones sueltas de los dientes anteriores inferiores y premolares, y cambios en las mucosas de la boca, interferencias oclusales pronunciadas, problemas en la región del oído como inflamación del oído, tinnitus o dolor.

Medición de los movimientos condilares

Las mediciones condilares se realizaron utilizando un axiógrafo electrónico compacto CADIAX 2 (GAMMA Medizinischwissenschaftliche Fortbildungs-GmbH, Klosterneuburg, Austria). Este sistema mide los movimientos condilares en relación con el eje de bisagra y el plano orbital. El eje horizontal transversal (EHT) se ubicó arbitrariamente en relación con el meato auditivo externo utilizando un arco auricular maxilar.

Para estandarizar el procedimiento de medición, todas las mediciones fueron realizadas por un operador capacitado. Todas las mediciones se realizaron en el departamento de prostodoncia del Hospital Dental Universitario de Manchester. Se llevó a cabo un examen de la ATM y oclusal en cada voluntario utilizando la guía de evaluación oclusal de Davies y Grey. El CADIAX compacto 2 para medir los movimientos mandibulares fue ensamblado y utilizado de acuerdo con las instrucciones del fabricante.

Se adjuntó un clutch oclusal estéril a la mandíbula inferior en el área de los dientes anteriores y premolares utilizando material de registro de mordida de silicona con una dureza de 43 shore (Futar D, Kettenbach LP, Huntington Beach, CA). Todas las grabaciones se realizaron con el participante sentado en posición erguida con la cabeza apoyada (Fig 1).

El punto de referencia se estableció en la posición de contacto retruida del participante, que se obtuvo con la guía del mentón del operador. Después de determinar con éxito la posición de referencia, se midieron tres movimientos mandibulares protrusivos para cada participante. La calidad de cada curva registrada se verificó antes de comenzar la grabación del siguiente movimiento. Se logró un registro de buena calidad realizando movimientos rápidos hasta la máxima distancia que la mandíbula podía alcanzar, y evitando cualquier interferencia entre el embrague y los dientes superiores (Fig 2). Los valores de inclinación condilar en diferentes planos y los correspondientes valores sugeridos para la configuración del articulador se obtuvieron al final del procedimiento de grabación.

Se analizaron tres valores de SCI para ambos cóndilos derecho e izquierdo de cada participante. Se eligieron los valores de SCI más consistentes a lo largo de la trayectoria protrusiva. En la mayoría de los casos, estos fueron los valores de SCI del medio (cuarto o quinto mm). Los datos se ingresaron en un paquete de software estadístico, (SPSS ver. 16.0; SPSS Inc., Chicago, IL) y se verificaron para normalidad. Las diferencias entre grupos se evaluaron con ANOVA de dos vías (lado y género como variables independientes) a un nivel de significancia de p < 0.05.

Resultados

Los datos de SCI registrados se resumen en la Tabla 1. Los valores de SCI variaron entre 26.1° y 61.8° con una media de 41.9° (SD 7.8). En el 66% de los participantes, los valores medios de SCI oscilaron entre 30° y 45°. La media del SCI derecho fue de 42.0° (SD 8.5), y la media del SCI izquierdo fue de 41.9° (SD 9.2). La diferencia entre el SCI derecho e izquierdo osciló entre 0.5° y 19.0° con una diferencia media de 6.7° (SD 4.6). En el 84% de los participantes, la diferencia entre el SCI derecho e izquierdo fue menor a 10.4°. No hubo diferencia significativa entre los valores de SCI derecho e izquierdo (p = 0.995). La media del SCI para hombres fue de 40.3° (SD 7.9), y para mujeres fue de 43.6° (SD 7.7). No hubo diferencia significativa entre los valores de SCI de hombres y mujeres (p = 0.133). La edad media de los participantes fue de 29.5 años (SD 4.9). Se realizó un análisis de regresión lineal simple y un gráfico de dispersión para determinar si existía una relación entre la edad y el valor de SCI. No se pudo observar un patrón claro en los datos ni una relación lineal entre la edad y el SCI (r2 = 0.016, p = 0.489).

Discusión

Técnica de medición

En este estudio, el SCI se midió utilizando un axiógrafo electrónico computarizado simplificado, el CADIAXR Compact, que se introdujo por primera vez en 1999. La validez y confiabilidad in vitro de este sistema de medición se han evaluado utilizando diferentes articuladores preestablecidos y probando el dispositivo en la medición de diferentes inclinaciones condilares, a diferentes distancias de pista condilar. El error máximo de medición para este sistema varía de 0° a 3.4° con la menor desviación relacionada con la medición de SCI a la décima distancia de pista condilar, y aumenta cuando la distancia de pista condilar disminuye. Este error de medición se considera clínicamente aceptable, al menos en la medición de SCI.

Las comparaciones de grabaciones in vivo de un Denar CADIAX compacto con las de un pantógrafo mecánico Denar muestran que las grabaciones del CADIAX carecen de consistencia a lo largo del tiempo en comparación con las obtenidas por el pantógrafo mecánico, especialmente las de las trayectorias de trabajo, que aparecieron irregulares y cortas. Esto se explicó por el material de recubrimiento de embrague de silicona relativamente resistente que puede permitir cierto movimiento del embrague durante las grabaciones y también se atribuyó a la falta de un punto de apoyo central en los embragues del CADIAX, lo que puede dificultar la reproducción consistente del punto de referencia de la relación céntrica. En el 30% de los casos investigados por el CADIAX, se encontró que el punto de referencia de la relación céntrica se reproducía de manera inconsistente; sin embargo, eso no parece afectar las grabaciones de las trayectorias protrusivas o de las trayectorias no de trabajo debido a las trayectorias mucho más largas de estos movimientos condilares.

En este estudio, se utilizó un arco facial maxilar de oído para localizar prácticamente un eje de bisagra arbitrario en relación con el meato auditivo externo. Un estudio mostró que el 75% de los ejes localizados por un arco facial de oído caen dentro de 6 mm del verdadero eje de bisagra. También se ha demostrado que un error de 5.0 mm en la ubicación del eje de bisagra transversal producirá un desplazamiento mandibular anteroposterior negligible de aproximadamente 0.2 mm cuando se retire un registro de relación céntrica de 3.0 mm para cerrar un articulador.

En consecuencia, un facebow de oído se puede utilizar de manera confiable para localizar un eje de bisagra arbitrario cuando se toma un registro pantográfico en una dimensión vertical no alterada de manera significativa.

SCI y su variabilidad

El SCI promedio del presente estudio de 41.9◦ se encuentra dentro del rango de los valores reportados en estudios anteriores. Los resultados más cercanos son los obtenidos por Payne y por Lundeen con un SCI promedio de 42.7° y 45°, respectivamente. Basado en los resultados de estudios anteriores, parece que el SCI es altamente variable. Esta variabilidad puede estar relacionada con la verdadera variabilidad del SCI en la población, y también puede atribuirse a diferencias en las técnicas de medición. Por ejemplo, los métodos de registro gráfico y pantográfico pueden ofrecer valores diferentes a los del cera intraoral basado en el fenómeno de Christensen donde se obtienen valores de SCI más altos por el método gráfico que por el método de cera.

Un factor en la técnica de medición que puede contribuir a esta variabilidad es medir el SCI en diferentes longitudes de pista condilar protrusiva. En la mayoría de los estudios anteriores, la distancia a la que se midió el SCI no fue especificada, y en algunos estudios el valor de SCI fue el valor promedio de toda la pista condilar protrusiva. Esto puede resultar en un SCI variable, porque la pista condilar suele ser curvilínea como se reportó clásicamente por Aull en 1965. Así, el SCI puede variar considerablemente a diferentes distancias a lo largo de la longitud de la pista condilar. El SCI de los primeros 2 mm de la pista condilar protrusiva es generalmente el más clínicamente relevante, porque es la distancia a la que los dientes posteriores pueden estar en contacto durante el movimiento protrusivo, antes de que sean completamente disocluídos por la guía de los dientes anteriores. En una investigación in vitro utilizando el CADIAX compacto, se encontró que la desviación estándar de las lecturas para el SCI a 3 mm era el doble que la de las lecturas en el décimo mm.

En un estudio reciente sobre pacientes edéntulos utilizando el axiógrafo electrónico SAM y un punto de soporte central, se evaluó el SCI a 1, 2 y 5 mm de protrusión. El SCI medio fue el más bajo en el primer mm (32.2°) y aumentó en el segundo mm a 40.4°, y aumentó aún más en el quinto mm a 44.5°. El quinto mm (41.94°), en el que se midió el SCI en el cuarto o el quinto SCI medio en ese estudio, está muy cerca del resultado de este estudio mm, pero los resultados pueden no ser comparables debido a las diferencias en edad y condición dental entre los participantes en estos dos estudios.

Otro factor que podría contribuir a la variabilidad en los resultados del estudio es el uso de diferentes planos de referencia horizontal. En la mayoría de los estudios, se utilizó el plano del eje de bisagra-orbital, pero en algunos estudios se utilizaron otros planos, como el plano de Frankfort y el plano de Camper. El plano de Frankfort está representado por una línea entre los puntos más bajos en el margen de la órbita anteriormente y los puntos más altos en el margen del meato auditivo posteriormente, mientras que el plano del eje de bisagra-orbital está representado posteriormente por el centro cinemático del ángulo derecho e izquierdo de aproximadamente 13° con respecto al plano horizontal, mientras que los cóndilos mandibulares de Frankfort. El plano del eje de bisagra-orbital forma un ángulo de aproximadamente 8°. El plano de Camper es un plano que va desde la punta de la espina nasal anterior hasta el centro y forma un ángulo de aproximadamente 10° con el plano de Frankfort en el meato auditivo externo óseo en los lados derecho e izquierdo. Estas variaciones entre los diferentes planos hacen evidente cómo se pueden obtener valores inconsistentes de SCI en diferentes estudios.

Variaciones condilares derecha e izquierda

Los resultados de las variaciones de SCI entre los lados derecho e izquierdo son muy cercanos a los obtenidos por un estudio previo, que mostró una media de 36.6° y 37.7° en el lado derecho e izquierdo, respectivamente. De manera similar, en la mayoría de los participantes en el estudio de Posselt y Nevstedt, los dos cóndilos eran asimétricos, con 18 de 101 participantes teniendo una simetría bilateral cercana, y solo un participante con simetría bilateral completa. Figuras similares también se obtuvieron en un estudio más reciente sobre pacientes edéntulos, donde se encontró un rango de diferencia de 0° a 25° entre el lado derecho y el izquierdo, con aproximadamente el 80% de los participantes teniendo asimetría bilateral de menos de 10°.

Diferencias de género

El valor medio de SCI para hombres fue de 40.3° (DE 7.9) y para mujeres fue de 43.6° (DE 7.7), sin diferencia significativa entre los dos grupos a un nivel de significancia del 5%. Lo mismo se encontró en estudios previos, con valores medios de SCI similares para grupos masculinos y femeninos.

Variaciones relacionadas con la edad

La edad media de los participantes en este estudio fue de 29.5 años (DE 4.9). Un diagrama de dispersión no mostró un patrón claro en los datos ni una relación lineal entre la edad y el SCI. Lo mismo se encontró en otros estudios con rangos de edad más amplios de 22 a 60 años y de 15 a 63 años.

Conclusiones

Dentro de las limitaciones de este estudio se pueden concluir lo siguiente:

1. El valor medio de SCI de 41.9° (DE 7.8) se encuentra dentro del rango reportado en estudios anteriores.
2. El SCI es altamente variable en la población.
3. La variabilidad en el SCI no parece atribuirse a la asimetría condilar, el género o las diferencias de edad de los participantes adultos evaluados en esta cohorte de estudio.
4. Las grandes variaciones en el SCI reportado parecen estar relacionadas con la verdadera variabilidad, además de la variabilidad en las técnicas de medición.

La alta variabilidad del SCI sugiere la necesidad de realizar mediciones condilares independientes para cada paciente en lugar de depender de valores promedio reportados, especialmente en casos restaurativos extensos donde la guía condilar predomina y es significativa. La medición del movimiento condilar utilizando un axiógrafo electrónico se considera una herramienta valiosa que proporciona la información necesaria para decidir qué tipo y configuración de articulador se debe utilizar.

Autores: Ruwaida Z. Alshali, Riaz Yar, Craig Barclay & Julian D. Satterthwaite

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