Tratamiento ortodóntico compensatorio de la maloclusión Clase III dental y esquelética con asimetría mandibular

Resumen

El diagnóstico ortodóntico debe realizarse de manera amplia, buscando definir las características y la severidad de la mala oclusión, con el fin de obtener y garantizar una oclusión terapéutica, satisfaciendo los requisitos funcionales y estéticos del tratamiento ortodóntico. El tratamiento de la Clase III con componentes dentales y esqueléticos puede variar de acuerdo con los objetivos establecidos para el caso, pudiendo ser compensatorio, con la camuflaje ortodóntico de las discrepancias esqueléticas, o quirúrgico, involucrando una o dos bases óseas, dependiendo de la etiología del problema y de la severidad de la discrepancia esquelética. Es importante enfatizar la importancia de la manipulación mandibular para el correcto diagnóstico de la relación oclusal, ya que, al alterar la posición de la mandíbula de máxima intercuspidación habitual (MIH) a relación céntrica (RC), puede haber cambios en los parámetros oclusales. Los elementos diagnósticos del presente caso clínico revelaron una mala oclusión de Clase III dentoesquelética. Había una diferencia significativa entre MIH y RC, con desplazamiento anterior de la mandíbula, sin signos y síntomas de disfunción de la articulación temporomandibular. El tratamiento recomendado sería la cirugía ortognática debido a la severidad de la discrepancia observada, sin embargo, el caso fue tratado alternativamente mediante compensación dental.

Introducción

A lo largo de la historia ortodóntica han surgido diferentes escuelas de oclusión. Muchos clínicos se apoyan en estos principios que han sido incorporados rutinariamente al diagnóstico y a la práctica clínica. Actualmente, los conceptos gnatológicos buscan obtener una oclusión orgánica, caracterizada por una oclusión mutuamente protegida.

Roth introdujo este pensamiento en los años 70, advirtiendo que, al no alcanzar los principios gnatológicos, puede haber una predisposición al desarrollo de disfunciones temporomandibulares (DTM). Por lo tanto, es fundamental que el clínico, durante el diagnóstico del caso, manipule la mandíbula buscando llegar lo más cerca posible de la relación céntrica (RC), verificando si hay diferencias entre esta posición y la máxima intercuspidación habitual (MIH), evitando así errores en el diagnóstico.

Una posición mandibular estable y reproducible, que puede ser utilizada como referencia, es la base a partir de la cual se puede realizar un diagnóstico ortodóntico preciso. Esta posición es conocida como relación céntrica, la cual ha ganado aceptación como una posición preferencial, dado que es la única relación maxilomandibular reproducible.

Por lo tanto, es necesario que el clínico domine la técnica de manipulación de la mandíbula, que permitirá moverla suavemente hasta la posición terapéutica de RC, cuando esta se encuentre desplazada en otra posición.

Si es necesario medir la discrepancia de las cabezas de la mandíbula en los planos horizontal, vertical o transversal, será preciso añadir al diagnóstico el uso de un articulador semi o totalmente ajustable con indicador de posición condilar. Así, será posible, también, evaluar las alteraciones obtenidas con el tratamiento ortodóntico. El ortodoncista debe examinar cuidadosamente la ATM de sus pacientes, independientemente del estadio de crecimiento, especialmente en presencia de signos y síntomas de disfunción.

El tratamiento de la Clase III con componentes dentales y esqueléticos con asimetría mandibular es complejo, pudiendo ser utilizados recursos ortopédicos, ortodónticos o quirúrgicos. Por lo tanto, es de extrema importancia el correcto diagnóstico para recomendar la terapia adecuada para cada caso y obtener los mejores resultados.

Relato de caso

Paciente de género femenino con 14 años y 9 meses de edad. El análisis facial frontal indicó aumento del tercio inferior, desviación del mentón hacia la izquierda, labios competentes, altura de la sonrisa baja con evidente asimetría dental. En el análisis de perfil, se observó un perfil facial convexo con labio inferior y mentón protruidos (Figura 1). En el examen intrabucal, se observó una buena morfología de coronas dentales, varias restauraciones en amalgama, mordida cruzada anterior y poco desarrollo del proceso alveolar de la maxila en la región anterior (Figura 2). El análisis de modelos indicó una Clase III dental de Angle, apiñamiento moderado en ambos arcos dentales, extrusión de incisivos inferiores y superiores, mordida invertida anterior, curva de Spee profunda, línea media inferior desviada hacia la izquierda en 6 mm, forma de arco ovoide inferior y cuadrada superior (Figura 3). En la radiografía panorámica, se observó dentición permanente completa con terceros molares en formación, buena altura ósea, múltiples órganos dentales con raíces desgarradas (Figura 4). En la interpretación de la cefalometría de Fonseca6 (2016), se observó Clase III combinada con incisivos superiores inclinados hacia vestibular, plano oclusal aumentado e incisivos inferiores extruidos. El labio inferior y el pogonio blando estaban aumentados en relación a la línea vertical subnasal (Figura 5 y Tabla 1). La inspección de la ATM reveló que se encontraban asintomáticas y la manipulación de la mandíbula con la técnica de 3 dedos mostró una discrepancia importante de MIH a RC (Figura 7). Este último dato cambió el plan de tratamiento de la paciente, de quirúrgico a un tratamiento conservador. Su síntesis diagnóstica está descrita en la Tabla 2 (Figura 6).

Se utilizó un sistema de brackets MBT Gemini con torque -7° y -6° en caninos superiores e inferiores, respectivamente, con canaleta 0.022” (3M Unitek). Inicialmente, se utilizó una placa inferior para facilitar la corrección de la mordida cruzada anterior, asociándose con elásticos de Clase III de ¼” de diámetro y 115gf para mantener la posición de la mandíbula en RC, durante los 3 primeros meses. Posteriormente, se cambió el vector de fuerza de los elásticos a vertical durante 2 meses (Figura 8). A continuación, se instaló el aparato inferior, continuando con la secuencia de arcos redondos de la primera fase del tratamiento 0,014”, 0,016” y 0,018” de NiTi clásico (Figura 9). En la segunda fase, se utilizaron arcos rectangulares 0,017” x 0,025” y 0,019” x 0,025” de NiTi clásico, al mismo tiempo que se corregía la línea media inferior a la derecha y se lograba el nivelado de los arcos dentales (Figura 10). La tercera fase utilizó arcos rectangulares 0,019” x 0,025” de acero inoxidable sin ganchos (Figura 11) y en la cuarta fase del tratamiento se utilizaron arcos rectangulares trenzados 0,019” x 0,025” de acero inoxidable (Figura 12).

En los resultados finales, se observó una mejora en el aspecto facial, disminuyendo la asimetría inicial, con una mejora también en la sonrisa (Figura 13). En relación a la oclusión, los arcos dentales fueron conformados y coordinados y se corrigió el desvío de la línea media inferior (Figura 14). Se obtuvo una oclusión mutuamente protegida (Figura 15). Se utilizó contención fija inferior de 3 a 3 y removible superior (Figura 16).

En el análisis cefalométrico final, se observó mejor armonía en la posición de los incisivos y tejidos blandos del tercio inferior de la cara (Figura 17 y Tabla 3).

Discusión

La literatura ortodóntica clasifica la maloclusión Clase III como dental, esquelética o funcional. Esta última se refiere a la adaptación que la mandíbula sufre con una interferencia dental, que puede ser introducida por la pérdida de uno o más órganos dentales, generando un desplazamiento de los cóndilos mandibulares hacia adelante y hacia arriba, reforzando la importancia de la evaluación de la ATM y la manipulación de la mandíbula. El diagnóstico incorrecto puede llevar a tratamientos inadecuados.

Conclusiones

Los resultados obtenidos en el presente caso clínico fueron considerados satisfactorios, considerando la conformación de los arcos dentales, oclusión mutuamente protegida y la localización terapéutica de las cabezas de la mandíbula. La relación de los tejidos blandos mejoró sustancialmente, con un gran cambio en la sonrisa y en el perfil facial.

Autores: Franco Fonseca Balcázar, Khiabet Fonseca Esparza, Franco Fonseca Esparza

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