Filosofía y escritura del T-Control para brackets autoligables pasivos

La baja fricción de los brackets autoligables pasivos, que tiende a cero al utilizar arcos ortodónticos delgados, proporciona un movimiento dental lo más fisiológico posible.^1,2 La baja fricción puede llevar a la pérdida de control del torque,^1,3-5 lo que aumenta la complejidad de la corrección de rotaciones y torque durante la fase final del tratamiento.^4,5 Una de las razones de estas dificultades es el menor ancho y el mayor slot, que permiten un juego más pronunciado del arco en la ranura, especialmente en la versión pasiva de los brackets.^1,5-8 Con un slot de brackets de .022", la pérdida de torque será de 7.8-23.9 grados para un arco de .019"x.025" y de 2.9-8.4 grados para un arco de .021"x.025".^5,8

Para potenciar la expresión del torque al trabajar con brackets autoligables pasivos, hemos desarrollado una prescripción bidimensional con ranuras variables y torque y angulación personalizados para los sectores anterior, lateral y distal. La filosofía T-Control fue desarrollada simultáneamente para mejorar la eficiencia biomecánica de los brackets autoligables pasivos, así como para lograr resultados en la planificación del tratamiento de diversas patologías de oclusión. Esta filosofía de tratamiento incluye siete pasos importantes:

1. Diagnóstico

2. Prescripción modificada de brackets

3. Topes

4. Desoclusión de arcos dentales

5. Elásticos

6. Secuencia de arcos

7. Soporte esquelético

En este artículo, la filosofía T-Control se demuestra a través de un caso clínico de clase III.

Figura 1. Paciente de 15 años con patología esquelética de clase III e inclinación del plano oclusal antes del tratamiento.

Diagnóstico

Paciente de 15 años con anomalía esquelética de clase III y perfil cóncavo (Figura 1). Anteriormente, se sometió a tratamiento ortodóntico utilizando aparatos funcionales. En el examen clínico se identificaron: asimetría facial, debilidad en el cierre de los labios, asimetría en la sonrisa, línea media inferior desplazada a la izquierda. Cierre dental de clase III en ambos lados, mordida abierta en las secciones frontal y lateral, mordida cruzada en las secciones frontal y lateral, inclinación del plano oclusal.

En la ortopantomografía con los dientes cerrados se visualizan los terceros molares no erupcionados. El análisis cefalométrico confirmó la asimetría del esqueleto facial y el desplazamiento de la línea media inferior, así como la anomalía del plano oclusal, característica de la mordida abierta lateral y anterior (Tabla 1).

También fue evidente una significativa prognatismo del maxilar superior y un plano oclusal asimétrico en la dirección vertical.

Los objetivos del tratamiento incluyen la corrección de la clase III, remodelación dentoalveolar con alineación de los dientes, corrección de la línea media y mordida abierta bilateral con la consecución de un resultado estético y funcional mediante la corrección de la inclinación y la intrusión de los molares de la mandíbula.

Las opciones de tratamiento incluyeron: tratamiento ortodóntico con cirugía ortognática, ortodoncia compensatoria no quirúrgica con extracción de los primeros premolares de la mandíbula o un enfoque menos tradicional que incluía la distalización de los dientes de la mandíbula con soporte esquelético en mini-placas o mini-tornillos. Recomendamos un tratamiento ortodóntico compensatorio utilizando la filosofía T-Control con brackets autoligables pasivos.

Las extracciones dentales son un problema serio al utilizar brackets autoligables pasivos; la decisión debe considerar no solo el grado de apiñamiento, sino también el perfil facial, el ángulo nasolabial, el tono muscular, los corredores bucales y el cierre de los labios. En el caso presentado aquí, solo se extrajeron los terceros molares de los maxilares superior e inferior, ya que el paciente tenía una anomalía de mordida de clase III, relacionada con un aumento del tamaño del maxilar superior en el plano vertical y un acortamiento en el plano sagital.^9-11

Escritura modificada

La escritura T-Control es una escritura básica MBT individualizada y modificada (Figura 2).^12-16 Utilizamos brackets metálicos autoligables pasivos. En la escritura T-Control, los brackets de los incisivos tienen un tamaño de ranura de .018x.028, mientras que los brackets de los caninos, premolares y tubos bucales son de .022x.028 con valores específicos de torque y angulación para cada segmento del arco.

En nuestro caso de tratamiento de Clase III, en la primera visita se fijaron los brackets en la arcada superior a una altura de .5mm en los incisivos centrales y laterales, y se instaló un arco .014 de una aleación de cobre, níquel y titanio (Figura 3). Después de 4 semanas, en la segunda visita se fijaron los brackets en la arcada inferior a una altura de .5mm en los incisivos centrales y laterales (Figura 4).

Figura 2. A. Los valores de torque maxilares y mandibulares se basan en mediciones tomadas de la prescripción MBT. B. Ejemplo de prescripción de protección del arco de sonrisa con personalización destacada. C. Prescripción T-Control con dimensiones de ranuras, ancho de brackets, angulación, torque, valor in-out.

Topes

Los topes pueden estar hechos de metal en forma de tubos de sección circular o rectangular/cuadrada o realizados de un material compuesto de flujo líquido. Los topes se utilizan para dirigir los movimientos ortodónticos de los dientes, así como para aumentar la comodidad del paciente después de la colocación del arco, siempre que los brackets autoligables pasivos tengan una fricción extremadamente baja.^2,17 En este caso clínico, se instalaron topes metálicos mesialmente a los segundos molares superiores izquierdo y derecho para estimular la protrusión del arco dental superior, conocido como "efecto omega".

Inicialmente, los arcos se colocaron dentro de los topes de manera pasiva (con un espacio de aproximadamente 1 mm), pero más tarde los topes se ajustaron firmemente para trabajar en conjunto con el arco. En el arco inferior, los topes se instalaron en los lados distales del primer premolar derecho y del segundo premolar izquierdo durante la segunda cita. Ayudaron a controlar la inclinación bucal durante la alineación inicial de los dientes en la región anterior.

Figura 3. Brackets autoligables pasivos T-Control instalados en la primera visita con arco delgado de baja fuerza .014 de una aleación de cobre, níquel y titanio.

Separación de arcos dentales

Los dispositivos para la separación de arcos dentales se fabrican con cementos esteloiñómeros, compuestos u otros materiales. Ayudan a reposicionar la mandíbula en una relación central mediante la separación de los arcos dentales. También ayudan a corregir la inclinación del plano oclusal. Pueden ser fijados en diferentes lados, incluyendo las superficies oclusales de los molares posteriores, las superficies palatinas de los caninos y los incisivos maxilares (superficies de mordida) o las superficies linguales de los dientes de la mandíbula inferior.

En este caso clínico, se instalaron carillas compuestas para la separación de arcos dentales en el segundo molar superior derecho y en el primer y segundo molares superiores izquierdos. La mordida fue posicionada más alta en el lado izquierdo (lado de desplazamiento de la mandíbula).

Elásticos

Los elásticos intermaxilares pueden ser utilizados en las primeras etapas del tratamiento junto con brackets autoligables pasivos para dirigir y controlar el movimiento de los dientes.^18,19 Con arcos ortodónticos delgados se deben usar elásticos más débiles. Gracias a la baja fricción, el movimiento dental será más efectivo que con el uso de brackets tradicionales con ligaduras.^2,3,7 En el caso clínico presentado, a partir de la segunda visita, se aplicaron elásticos ligeros de clase III (5/16", 60-80 gr) desde el primer molar superior derecho al primer premolar inferior derecho y desde el primer molar superior izquierdo al primer premolar inferior izquierdo, con un uso de al menos 16 horas al día.

La fuerza y la duración del uso deben aumentar con el grosor del arco. La biomecánica principal para la corrección de clase III comenzó en el momento de la instalación de un arco de .014 x .025 de una aleación de cobre, níquel y titanio. En este caso, recomendamos el uso de elásticos intermaxilares de clase III de fuerza media (3/16", 150-200 gr) durante todo el día (Figura 5). Se instaló un resorte de apertura entre el canino inferior derecho y el premolar para equilibrar la fuerza del elástico sobre el canino y mejorar la distalización del molar inferior, controlando su inclinación.^20,21 Para corregir cada 15 grados de inclinación, es necesario un aumento en la longitud del arco dental de aproximadamente 10 mm.^20,22,23 Además, se extrajeron los terceros molares inferiores antes del tratamiento para evitar cualquier obstáculo que pudiera dificultar el movimiento de la sección distal.^17,23 En el lado izquierdo, solo se utilizaron elásticos de clase III.^22,23

Figura 4. Después de 4 semanas desde el inicio del tratamiento.

Secuencia de arcos

En esta técnica se utilizaron arcos ligeros de una aleación de cobre, níquel y titanio de tamaños universales.²⁰ Para lograr una remodelación transversal fisiológica desde el inicio del tratamiento, el arco para la arcada dental superior se aplicó en la arcada dental inferior. La secuencia habitual de arcos: .013" o .014" (dependiendo del grado de apiñamiento), .016", .014"x.025" y .017"x.025", luego arcos de acero o TMA .017"x.025" y/o .016"x.022" de acero o TMA para la etapa final. Los arcos finales siempre están personalizados de acuerdo con el contorno WALA del paciente.^20,21

En el caso clínico considerado, las capas de composite para la separación de la mordida fueron retiradas después de 24 semanas, durante la instalación de arcos de aleación de cobre, níquel y titanio de tamaño .017"x.025".^19,24,25 Ocho semanas después se instalaron los arcos finales de acero .017"x.025".

Figura 5. A. Después de 20 semanas de tratamiento con T-Control biomecánica para el tratamiento de clase III utilizando elásticos intermaxilares de fuerza media de clase III. Un resorte de nitinol de apertura, ubicado entre el canino inferior derecho y el primer premolar, se opone a la fuerza del elástico y mejora la distalización del molar inferior izquierdo, controlando su inclinación. B. Después de 14 meses de tratamiento.

Soporte esquelético

Diferentes tipos de soporte esquelético utilizando mini tornillos pueden ser utilizados para complementar en caso de ser necesario.^26,27 En la situación clínica descrita, no se utilizó soporte esquelético.

Resultados del tratamiento

Después de 18 meses de tratamiento, la paciente logró una mejora en la oclusión, masticación, dicción y función de deglución (Figura 6). La estética facial y de la sonrisa mejoró significativamente. El análisis cefalométrico (Tabla 1) y la tomografía confirman la corrección de la asimetría y del plano oclusal.

Figura 6. A. Paciente después de 18 meses de tratamiento. B. Superposición de tomogramas antes y después del tratamiento.

Conclusión

Aunque la concepción bidimensional ya se había propuesto anteriormente,^28-32 incluyendo su uso con brackets autoligables activos,³³ nuestro enfoque parece ser el primero para brackets autoligables pasivos. El uso de dos tamaños de ranuras proporciona ventajas biomecánicas, incluyendo el deslizamiento libre de los grupos posteriores de dientes durante el cierre de espacios y la minimización de fuerzas de fricción durante la retracción. Este enfoque diferencial permite el uso de un arco ortodóntico más ancho de .017", manteniendo así .04" de espacio libre en las ranuras .022" en los brackets de caninos y premolares. Como resultado, durante la retracción del canino, la retracción anterior y la proyección posterior se aplica la mecánica de deslizamiento libre, mientras que el torque del grupo frontal permanece constante.^29,32 La filosofía T-Control permite el uso de una prescripción individual mientras que la secuencia de arcos ortodónticos mejora la expresión del torque y la angulación.³⁴

El tratamiento ortodóntico compensatorio es una alternativa aceptable a la cirugía ortognática para corregir las relaciones oclusales en casos de discrepancias faciales medias leves.³⁵ El paciente ideal para el tratamiento compensatorio es aquel que aún presenta crecimiento y una moderada apiñamiento con espacio para la extracción de dientes, lo que permite realizar con éxito la mascarada ortodóntica.^34,35 Los cambios verticales en el plano oclusal tienen consecuencias relacionadas con el crecimiento que alteran la posición de la mandíbula inferior, lo que en algunos casos aumenta la estabilidad del tratamiento compensatorio.^36-38

La maloclusión esquelética de clase III, caracterizada por una discrepancia anteroposterior entre los tamaños de las bases debido a un desarrollo insuficiente de la mandíbula superior, un aumento de la mandíbula inferior o ambos juntos generalmente requiere cirugía ortognática,^39,40 aunque el soporte esquelético actualmente ofrece una alternativa para un tratamiento ortodóntico predecible.³⁵ Para los pacientes que rechazan la cirugía debido a sus riesgos y costos,⁴⁰ si están relativamente satisfechos con su apariencia y no tienen disfunción de la ATM que requiera intervención quirúrgica, se puede optar por una compensación dentofacial sin una corrección completa y perfecta de las anomalías esqueléticas.

Por lo general, al tratar cualquier clase III se debe evitar la extracción de dientes, ya que esta alteración de la mordida se corrige mediante la rotación de la mandíbula hacia atrás y, por lo tanto, favoreciendo el aumento vertical. Dado que la morfología de los tejidos blandos no siempre corresponde a la morfología de los tejidos duros, la evaluación de la estética facial se ha convertido en un componente importante del diagnóstico.³⁸ Si los problemas esqueléticos del paciente no afectan la cara, es posible un tratamiento compensatorio. Sin embargo, para no ser engañado por una mordida cruzada posterior, que resulta del pseudoprognatismo,^30,40 se debe realizar un análisis preliminar de los modelos de las mandíbulas, comparados en relación a la clase I de ambos lados. Esto proporciona una representación más precisa de la estructura de la mandíbula superior y la mordida cruzada en las secciones posteriores. Si los modelos muestran un overjet negativo o una sobremordida inversa, existe una necesidad cierta de expansión de la mandíbula superior.^38,41

La colaboración del paciente es clave para el tratamiento con el uso de elásticos intermaxilares. En el caso descrito aquí, la paciente fue informada sobre las ventajas de usar elásticos de Clase III, y su excelente cumplimiento contribuyó significativamente al éxito del tratamiento.^21,34,38,41

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