Disfunción de la ATM. Etiología y patogénesis

La disfunción de la articulación temporomandibular es un estado patológico que se acompaña de una alteración en su funcionamiento normal, caracterizándose por cambios en la dirección y el volumen del movimiento de la mandíbula, así como por un conjunto completo de otros síntomas:

• síndrome de dolor;
• fenómenos sonoros durante el movimiento de la mandíbula;
• dolores de cabeza;
• alteración de la función de masticación;
• sensación de congestión en el oído.

Más detalles sobre este tema en el curso en línea Disfunción de la ATM: una mirada moderna al problema.

Etiología de la disfunción de la ATM

Las causas más comunes que pueden llevar a la disfunción de la ATM son:

• alteraciones en el cierre de los dientes, no solo congénitas, sino también relacionadas con errores en la prótesis;
• lesiones de la musculatura masticatoria, distonía;
• alteraciones relacionadas con la posición patológica del disco intraarticular y su desplazamiento;
• patología del aparato ligamentoso que fija el disco a la cápsula de la articulación y a la cabeza articular.

Figura 1. Estructura de la articulación temporomandibular.

La disfunción de la ATM tiene manifestaciones clínicas típicas, relacionadas con la alteración de la excursión de la mandíbula, que se caracteriza por los siguientes síntomas:

• la apertura de la boca está limitada;
• al abrir la boca, la mandíbula se desplaza hacia un lado;
• el cierre de la boca está limitado.

Las quejas más comunes que presenta el paciente pueden ser las siguientes:

• sensaciones dolorosas;
• fenómenos sonoros en las articulaciones;
• sensación de congestión en el oído;
• dificultad para morder y masticar durante la comida;
• sensación de tensión y fatiga en la musculatura masticatoria;
• desplazamiento hacia un lado de la mandíbula.

Si se toma cada uno de los síntomas mencionados anteriormente por separado, se presenta en el 35% de los pacientes, pero diversas combinaciones de estos síntomas son características del 65% de los enfermos.

Disfunción de la ATM. Patogénesis del dolor

El dolor en algunos pacientes con disfunción de la ATM tiene un carácter miogénico, y está relacionado con los siguientes factores:

• trauma o tensión muscular repentina en el momento de morder alimentos duros;
• miositis;
• excitación psicoemocional.

La fuente del dolor en otro grupo de pacientes son las alteraciones intraarticulares, entre las cuales se pueden destacar las siguientes:

• la cabeza o el disco intraarticular se desplazan hacia atrás, causando lesiones en el plexo que se encuentra en la zona bilaminar (la parte distal del disco está firmemente unida a fibras resistentes de tejido conectivo, las cuales están fijadas alrededor del perímetro de la cavidad articular en la zona bilaminar, donde se encuentra un desarrollado plexo vascular-nerveoso);
• desgarros de los ligamentos intraarticulares.

Figura 2. Articulación temporomandibular.

Las alteraciones intraarticulares causan dolor articular, cuyo carácter se denomina artrogénico. Sin embargo, una parte sustancial del síndrome doloroso puede corresponder al componente muscular, más precisamente, a la excesiva elongación del músculo pterigoideo lateral.

Pero incluso en el caso de hipertonicidad del músculo pterigoideo lateral, a menudo el dolor es causado principalmente por otros factores, específicamente:

• elongación excesiva de los ligamentos intraarticulares;
• tensión de la cápsula articular;
• compresión de la zona bilaminar.

La situación más complicada es cuando el síndrome de dolor en el área de la ATM se debe a la combinación de varios factores: hipertonía y dolor del músculo pterigoideo lateral, relacionados con la corrección de las relaciones oclusales mediante prótesis.

Si se generaliza todo lo anterior, el síndrome de dolor en el área de la ATM se desarrolla como resultado de:

• presión excesiva sobre el plexo vascular-nerveoso de la zona bilaminar;
• estiramiento atípico en dirección y fuerza de la cápsula y los ligamentos de la articulación;
• irritación de las terminaciones vasculares y nerviosas en los músculos que rodean la articulación, o su hipertonía.

Los antecedentes de la aparición del síndrome de dolor pueden ser los siguientes:

• patología de la mordida, especialmente la extracción de los dientes masticadores inferiores;
• errores en la etapa de prostodoncia, que están relacionados con la alteración de la altura de la mordida;
• la permanencia del paciente durante un largo período de tiempo con la boca abierta durante el tratamiento dental;
• tensiones psicoemocionales sufridas el día anterior;
• un esfuerzo repentino y único de la musculatura masticatoria al abrir la boca fuertemente;
• estados de estrés crónico;
• corrección de las relaciones oclusales después de una larga edentulismo total;
• la presencia de edentulismo secundario parcial durante un largo período de tiempo.

El síndrome de dolor se diagnostica en pacientes que tienen una de las causas mencionadas anteriormente, en el contexto de estrés crónico, sobrecarga del sistema nervioso, con patología concomitante de la tiroides, en el contexto de enfermedades ginecológicas. La gran mayoría de los pacientes con disfunción de la ATM son mujeres.

Figura 3. Mandíbula y apófisis condilar.

El carácter del dolor en la disfunción de la ATM entre los pacientes, su irradiación es bastante diversa, la naturaleza del dolor puede ser muy difícil de establecer. En el caso de que las sensaciones dolorosas en el área de la ATM estén relacionadas con la presión de la cabeza de la mandíbula sobre la zona bilaminar o con sobrecargas del aparato ligamentoso de la articulación, la localización del dolor es el área de la ATM, la irradiación es el oído, y las sensaciones dolorosas se intensifican con el movimiento de la mandíbula.

Síntomas clínicos

• dolor moderado a la palpación del músculo pterigoideo lateral, aumento del dolor al aumentar el tono del músculo;
• localización del dolor en la zona de la articulación al aplicar carga vertical en el área del ángulo de la mandíbula inferior;
• reducción del rango de movimiento de la cabeza articular en el lado afectado;
• la apertura de la boca está limitada.

Síntomas radiológicos

• al abrir la boca, la cabeza articular se desplaza hacia atrás más allá del espacio de la hendidura glenoidea, lo que está relacionado con el desplazamiento hacia adelante del disco intraarticular;
• el rango de movimiento de la cabeza articular es insignificante.

Figura 4. CBCT de la ATM.

La combinación de síntomas clínicos y radiológicos se denomina "bloqueo" de la articulación, que en el futuro provocará el desplazamiento anterior del disco. La normalización de la posición del disco en estos pacientes conducirá a una disminución del síndrome doloroso o a un cambio en la naturaleza del dolor, aumentando el rango de movimiento de la mandíbula.

Patogénesis del ruido en la disfunción de la ATM

Los "fenómenos sonoros" son un síntoma cardinal de la disfunción de la ATM, se manifiestan como chasquidos, crepitaciones, fricciones, y se diagnostican principalmente entre pacientes con patología de las relaciones intraarticulares, que provocan el plegado o desplazamiento del disco, que ocurren como resultado de la alteración del estado de los ligamentos, su tensión, y la mineralización parcial. Este proceso patológico se acelera como resultado de microtraumatismos en los ligamentos en el contexto de la disfunción de la ATM, así como la pérdida de dientes masticatorios, lo que provoca un aumento de la carga en la articulación.

La sobrecarga patológica que se produce en la articulación, causada por la pérdida de dientes laterales, condiciona la aparición de chasquidos al abrir la boca al inicio de la acción, al final o en su punto máximo. En el estudio histológico del estado del disco se determina la hinchazón del cartílago fibroso, la descomposición, y puede observarse la presencia de orificios perforantes.

"Fenómenos" sonoros en la disfunción de la ATM pueden manifestarse como chasquidos, lo que se debe a otro mecanismo patológico: el cambio en la posición relativa de la cabeza articular y el disco. El chasquido ocurre porque la zona engrosada del disco se encuentra adelante o al nivel de la cabeza articular en reposo, y durante la apertura de la boca, la cabeza se ve obligada a superar este obstáculo. Al cerrar la boca, la cabeza articular nuevamente tiene que saltar sobre el borde posterior engrosado del disco.

La deformación del disco es causada con mayor frecuencia por las siguientes razones:

• trauma, trauma agudo o crónico;
• extracción de molares;
• parafunción de la musculatura masticatoria;
• falta de equilibrio en la actividad muscular.

Los factores mencionados con el tiempo provocan el alargamiento de las inserciones posteriores y laterales del disco, el debilitamiento de los ligamentos, la migración del disco. El desplazamiento hacia adelante del disco intraarticular inicialmente es un fenómeno temporal, pero luego adquiere un carácter permanente. El tejido conectivo en los lugares de inserción de los ligamentos se lesiona constantemente, se daña aún más, y el disco se desplaza gradualmente más hacia adelante, lo que provoca una fijación persistente en un estado desplazado.

Los fenómenos sonoros, como síntoma aislado, se presentan en la mitad de los pacientes con disfunción de la ATM. Pero más a menudo, los fenómenos sonoros y el dolor, los síntomas principales de la disfunción, se combinan en los pacientes.

Figura 5. Localización del dolor en la disfunción de la ATM.

Todos los estados patológicos de la ATM están relacionados con la alteración de la función contráctil de los músculos responsables de los movimientos de la mandíbula, lo que a menudo es consecuencia de un maloclusión, y la oclusión patológica provoca una distorsión de la impulsación propioceptiva de los tejidos del periodonto, lo que causa una alteración del tono muscular, así como una patología de los componentes estructurales de tejidos blandos de la ATM.

Revisión de los factores de riesgo de enfermedades de la articulación temporomandibular, métodos de diagnóstico, protocolos de tratamiento en el curso en línea Tratamiento basado en evidencia de las disfunciones de la ATM.