Fundamento anatómico del levantamiento de seno

La implantación dental en la práctica odontológica es un método confiable de rehabilitación para pacientes con adentia total o parcial. El principal factor que impide la implantación en el maxilar superior es la falta de volumen óseo en las áreas laterales del proceso alveolar. En algunos casos, esto se debe a características anatomo-topográficas del seno maxilar del paciente, entre las cuales se pueden destacar las siguientes:

• enfermedades periodontales,
• osteoporosis sistémica o local,
• atrofia del reborde alveolar después de la extracción de dientes,
• alta pneumatización del seno.

Preparación del paciente para realizar un levantamiento de seno en el webinar Levantamiento de seno abierto y cerrado: protocolos detallados.

Características topo-anatómicas del seno maxilar

Para llevar a cabo con éxito la implantación dental, el médico necesita tener un conocimiento completo de la anatomía de la mandíbula, la estructura y topografía de las formaciones óseas, y sus características según la edad.

Figura 1. Seno maxilar.

El seno maxilar es el seno paranasal más grande en volumen; su configuración recuerda a una pirámide, y su volumen alcanza los 20 mm 3. Durante la realización de un levantamiento de seno, los siguientes fragmentos del seno son de mayor importancia para el médico:

• el fondo,
• la pared medial,
• la pared anterior.

En la mitad de los pacientes, en el fondo del seno maxilar hay una depresión ósea llamada fosa alveolar, y en un cuarto de los pacientes aquí puede haber un tabique completo o incompleto. La presencia de tal tabique óseo complica significativamente el desprendimiento del colgajo mucoso y el levantamiento de la membrana de Schneider, lo que puede acompañarse de la perforación de la última.

Variedades de la estructura del seno maxilar

Según sus características, se distinguen varios tipos de seno maxilar.

1. El tipo neumático se caracteriza por un gran volumen del seno, el fondo a menudo se extiende por debajo de los ápices de las raíces y del fondo del seno esfenoidal, incluye bahías o protuberancias en diferentes direcciones. Este tipo a menudo contiene tabiques óseos adicionales.
2. El tipo esclerótico se caracteriza por un volumen relativamente pequeño del seno, en la radiografía el fondo del seno se encuentra a distancia de los ápices de las raíces, sobre la nariz, sin protuberancias.
3. El tipo mixto de senos se caracteriza por un volumen medio, en la radiografía el fondo del seno se encuentra en el área de los ápices de las raíces, algo por debajo o al nivel del fondo de la nariz. Las protuberancias son raras.

Figura 2. Estructura del maxilar superior.

Cambios relacionados con la edad

Es necesario que el médico practicante tenga en cuenta los cambios anatómicos relacionados con la edad que ocurren en el seno maxilar.

Después de los 30-40 años, aparecen los primeros signos de cambios, se inician los procesos de osteoporosis en la sustancia esponjosa en el área principalmente del fondo del seno maxilar, comienza la atrofia del reborde alveolar en el borde inferior.

Después de los 50-60 años, el adelgazamiento de las paredes se vuelve más notable, siendo más influenciado por la cantidad y el tiempo de extracción de dientes en el maxilar superior.

Estructura anatómica

La pared anterolateral está representada por una delgada capa cortical, aquí pasa el plexo vasculonervioso, se encuentra un anastomosis arterial, que en la mitad de los pacientes se localiza en la superficie del hueso, a varios centímetros del borde del proceso alveolar. En la otra mitad de los pacientes, los vasos están ubicados dentro del tejido óseo. Es importante evitar dañar este anastomosis durante la realización de un método abierto de elevación de seno, en el proceso de formación de una "ventana" ósea, lo que llevaría a una complicación seria: sangrado profuso.

Figura 3. Tomografía computarizada.

La pared medial del seno está representada por el proceso frontal de la mandíbula. En la parte superior externa del seno, 2-3 por encima del fondo, se encuentra el orificio natural, a través del cual se realiza el drenaje y la aireación del seno. El tamaño del orificio en condiciones normales es de 5 por 10 mm, se abre en una hendidura semilunar, que está limitada por delante por el proceso unciforme, medialmente por la parte anterior del cornete nasal medio, y por detrás por el bulla etmoidal. Estas formaciones óseas constituyen el complejo osteomeatal, ubicado en la sección inicial del conducto nasal medio - este es el departamento más importante, que determina el estado general de los senos paranasales, su grupo anterior.

El complejo osteomeatal fue descrito por primera vez por H. Naumann en 1965. El conocimiento sobre la localización del orificio de salida durante el procedimiento quirúrgico ayuda al cirujano a realizar manipulaciones más precisas en esta área para prevenir daños en las funciones de drenaje y ventilación del seno.

La siguiente formación anatómica importante es la concha nasal media, que es una protuberancia medial de la pared lateral de la cavidad nasal, que cuelga sobre el proceso unciforme, el bulla etmoidal y la hendidura semilunar. En la parte frontal y superior, esta formación está conectada con la lámina cribosa, mientras que en la dirección anteroposterior, el borde libre cuelga de tal manera que el extremo caudal queda por debajo del foso alar. El proceso unciforme normalmente comienza en el área de unión con la concha nasal media, continúa oblicuamente hacia abajo y hacia atrás, alcanzando la parte superior de la concha nasal inferior. El bulla etmoidal está ubicado unos milímetros hacia atrás.

La mucosa nasal fue descrita detalladamente por primera vez en el siglo 17 por el anatomista alemán Shneider C.V., quien también estableció la similitud de su estructura con la mucosa que recubre el seno maxilar. Más tarde, Shneider C.V. elaboró una descripción detallada de la mucosa de los senos paranasales, que posteriormente fue denominada "membrana de Shneider".

La membrana de Schneider es una mucosa que reviste el suelo del seno maxilar, su grosor es pequeño, aproximadamente de 0,1-0,5 mm, está compuesta por varios estratos, en la parte superior se encuentra el epitelio prismático pseudoestratificado, que incluye los siguientes tipos de células: caliciformes, intercalares y epitelio ciliado. En la superficie de cualquiera de las células ciliadas hay hasta 200 cilios, que están rodeados por una fina capa de líquido periciliar, y sobre ellos se acumula el moco, producido por las glándulas localizadas en la propia capa de la mucosa y por las células caliciformes.

Figura 4. Acceso durante el levantamiento del seno.

El tejido conectivo es el componente principal de la propia capa mucosa, incluye numerosas fibras de diferentes tipos: colágeno, reticulina, elásticas. Entre las fibras pasan vasos y nervios, aquí se ubican las glándulas mucosas y elementos celulares: histiocitos, eosinófilos, células plasmáticas, mastocitos y linfocitos.

El secreto producido por las células caliciformes, así como por las glándulas endoteliales ubicadas en la mucosa de los senos paranasales y la nariz, consiste en un 96% de agua, e incluye glicoproteínas, prostaglandinas, inmunoglobulinas y lactoferrina. El epitelio ciliado desempeña la función de respiración, que se lleva a cabo en el seno gracias a la difusión de oxígeno del aire inhalado, ya que el volumen de aire que proviene de la sangre es insuficiente, lo que confirma la importancia de la aeración.

El aire penetra en los senos paranasales durante la exhalación, esto se debe a la dirección de las aberturas anatómicas de los senos hacia adentro y hacia atrás hacia las coanas, y la aspiración de aire fresco conduce al movimiento de este en la zona olfativa. En los senos paranasales la presión es más baja que en los pulmones o la cavidad nasal. Debido a los estrechos pasajes nasales, la presión se iguala muy lentamente. En la cavidad nasal, durante la inhalación, la presión disminuye y el aire humidificado, calentado y purificado sale parcialmente de los senos paranasales a la cavidad nasal, mezclándose con la corriente principal. Los remolinos que ocurren en esta etapa en la parte superior del chorro principal entran en contacto directo con la zona olfativa, responsable de la percepción de olores.

Figura 5. Conexión de los senos paranasales.

Como resultado del proceso inflamatorio, que se acompaña de una marcada hinchazón de la mucosa del seno paranasal, el diámetro del orificio anatómico disminuye, lo que dificulta la realización de las funciones de drenaje y ventilación de los senos paranasales. El epitelio simple multicapa que normalmente reviste la mucosa de los senos, debido a la inflamación crónica, es gradualmente reemplazado por tejido conectivo.

El conocimiento por parte del médico de las características histológicas, anatómicas y fisiológicas del seno maxilar requiere del cirujano precisión y cautela durante la realización de intervenciones quirúrgicas en esta área, para evitar la perforación de la mucosa del seno maxilar durante el desprendimiento de la misma en el curso de la operación.

La anatomía del seno maxilar se presenta en el webinar Técnicas de elevación de seno: enfoque lateral y transcrestal, técnica Intralift.