Principios de la radioterapia

La radioterapia se utiliza principalmente para un efecto local directamente en el foco tumoral, así como en el área de metástasis regional. Antes de realizar la radioterapia, es necesario realizar la saneamiento de la cavidad oral a todos los pacientes con neoplasias de cabeza y cuello.

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Si es necesario realizar la extracción de dientes cerca del área de irradiación, en tal caso, la herida después de la intervención quirúrgica debe sanar completamente antes de comenzar la irradiación.

Figura 1. Terapia de radiación para neoplasias de la cabeza.

La terapia de radiación de neoplasias malignas se basa en el efecto biológico de la radiación ionizante. El grado de cambios morfológicos en las células debido a la radiación se determina por los siguientes factores:

• grado de diferenciación de las células,
• actividad de los procesos metabólicos,
• actividad mitótica de las células.

En este caso, la dependencia es tal que las células menos diferenciadas, que tienen alta actividad mitótica y actividad de los procesos metabólicos, son las más radiosensibles.

El tejido tumoral es heterogéneo en oxígeno, consiste en áreas de células dispuestas de manera caótica, con diferentes grados de oxigenación: aumentada en la periferia, pero anóxica en áreas que carecen de un suministro sanguíneo normal (sección central del tumor, donde se concentra la descomposición).

Radiosensibilidad

La radiosensibilidad de los tejidos depende directamente de la presión de oxígeno en ellos. En comparación con las células altamente oxigenadas, las hipóxicas son más radioresistentes y son una fuente de crecimiento tumoral continuo a pesar del tratamiento realizado.

Los tumores, dependiendo de su reacción a la radiación, se pueden clasificar de la siguiente manera:

• radiosensibles, que incluyen linfo- y reticulosarcoma, linfogranulomatosis, carcinoma basocelular;
• moderadamente radiosensibles, a este grupo pertenecen diferentes formas de carcinoma escamoso;
• tumores radioresistentes (fibro-, condro-, neurosarcomas, sarcomas osteogénicos);
• moderadamente radioresistentes (adenocarcinoma).

El objetivo de la radioterapia no solo es lograr la curación, sino también la máxima preservación de la función y morfología del órgano irradiado. Si se trata de formas radiosensibles, la destrucción del tumor se lleva a cabo sin daño para los tejidos sanos circundantes. En formas radioresistentes, se requieren dosis más altas de radiación, que afectan negativamente a los tejidos sanos. Por lo tanto, la radiosensibilidad es sinónimo de susceptibilidad del área irradiada.

Figura 2. Aparato para terapia de radiación.

La respuesta del tumor al tratamiento de radiación se determina por los siguientes factores:

• tipo de crecimiento (los tumores exofíticos tienen mayor radiosensibilidad en comparación con los infiltrativos o ulcerosos);
• estructura histológica, nivel de diferenciación de las células;
• ritmo de crecimiento (los tumores de rápido crecimiento son más susceptibles a la radiación que los tumores de crecimiento lento);
• suministro de sangre, con un buen suministro de sangre, el tumor es más radiosensible;
• estructura del tumor, formaciones con estroma edematoso, ricas en fibras de colágeno son más radioresistentes que un tumor cuyo estroma contiene muchos linfocitos y eosinófilos;
• el centro del tumor es más radioresistente que la periferia;
• la adición de inflamación aumenta la radiosensibilidad de los tejidos sanos, pero disminuye la sensibilidad del tumor.

La terapia de radiación como método de tratamiento

Existen diferentes protocolos para el uso de la terapia de radiación en el tratamiento de tumores malignos de cabeza y cuello:

• como un método de tratamiento independiente;
• combinación con intervención quirúrgica;
• junto con quimio y hormonoterapia;
• terapia multimodal.

Figura 3. Preparación del paciente para la radioterapia.

Si hablamos de la radioterapia como un tratamiento independiente, es posible realizarla según un programa radical, usarla como método paliativo o sintomático.

1. La terapia radical implica la supresión total de la viabilidad del tumor mediante la creación en el foco primario de la dosis de radiación necesaria para la destrucción del tumor.
2. La terapia paliativa se lleva a cabo para ralentizar el crecimiento del tumor, reducir su tamaño, minimizar los síntomas asociados, para mejorar la calidad o prolongar la vida.
3. La radioterapia sintomática se utiliza para eliminar o reducir la intensidad de los síntomas clínicos que pueden causar la muerte inminente del paciente o deteriorar significativamente la calidad de vida.

Enfoque combinado, el uso de radioterapia en conjunto con intervención quirúrgica, se puede aplicar en las siguientes etapas:

• preoperatorio;
• intraoperatorio;
• postoperatorio.

Indicaciones para realizar la irradiación preoperatoria:

• devitalización de todas las células radiosensibles en la composición del tumor;
• reducción de los tamaños del tumor debido a la regresión de los elementos más radiosensibles en la periferia;
• supresión de la actividad mitótica de las células tumorales;
• obliteración de pequeños vasos linfáticos y sanguíneos;
• prevención de la metástasis y recurrencia.

Indicaciones para realizar la irradiación postoperatoria:

• en el contexto de una extirpación quirúrgica no radical del foco tumoral;
• cuando no se observa la ablación;
• cuando se detectan células tumorales en las áreas marginales de los tejidos extirpados;
• para eliminar tejidos malignos en los ganglios linfáticos regionales.

El uso intraoperatorio de radiación ionizante se muestra una sola vez justo antes de la extirpación del tumor (variante preoperatoria) o (variante postoperatoria) irradiación del elemento maligno que permanece después de una eliminación no radical, o en caso de un tumor no resecable.

Figura 4. Uso de la radiación gamma.

El método combinado de tratamiento incluye la aplicación de terapia de radiación y medicamentosa en pacientes inoperables, en presencia de lesiones reticuloendoteliales.

La terapia multimodal incluye el uso de técnicas modernas de tratamiento quirúrgico, radioterapia y medicamentoso, combinándolas con otros métodos que poseen acción radiomodificadora (oxigenación hiperbárica, hipertermia).

Contraindicaciones para la radioterapia

Existen algunas contraindicaciones para la exposición a la radiación ionizante:

• riesgo de empeorar el estado del paciente como resultado de la radioterapia en el contexto de patología multiorgánica;
• si el curso de radiación ya realizado fue ineficaz, ocurrió una recurrencia, un curso repetido de radioterapia no será efectivo.

Métodos de irradiación

Hoy en día, las técnicas de irradiación existentes por el método de administración de radiación ionizante al foco patológico se pueden dividir en:

• externos, a su vez se subdividen en (contacto y distancia);
• internos (sistémica y braquiterapia).

La realización de la radiación a distancia es posible de manera estática, o mediante radiación móvil.

La radiación estática se realiza gracias a dispositivos formadores (filtros en cuña, bloques protectores). Son necesarios para crear la máxima diferencia de dosis absorbidas por los tejidos sanos circundantes y el foco tumoral primario.

En el caso de la radiación móvil, el objeto irradiado y la fuente de radiación ionizante están en movimiento.

Métodos de contacto

Un representante de la terapia de radiación de contacto es el método de aplicación, que ha demostrado ser efectivo en situaciones clínicas cuando la neoplasia maligna está ubicada a poca profundidad y no infiltra los tejidos adyacentes. La sustancia radiactiva en la terapia beta de aplicación se coloca a una distancia de 5 mm de la piel o la membrana mucosa.

Figura 5. Planificación de la radioterapia en la región del cuello.

La terapia gamma aplicativa se indica si el proceso tumoral infiltra los tejidos subyacentes o la piel. En este caso, la profundidad de la infiltración debe ser de varios centímetros. La distancia de seguridad es de 0,5-5 cm. Esta técnica se utiliza independientemente en el cáncer de piel, labios y también en el cáncer de mucosa en combinación con la terapia gamma a distancia.

Radiación interna

Se propone la introducción de una fuente de radiación radioactiva directamente, se puede dividir en tratamiento con fuentes radioactivas cerradas (braquiterapia) y abiertas (terapia sistémica).

La gamma-terapia intratísular está indicada para cáncer de labios, piel, lengua, mucosa. La irradiación intracavitaria (la fuente de radiación se coloca dentro de una cavidad natural del paciente), la irradiación intratísular (ubicación de la fuente de radiación - en los tejidos del cuerpo).

Al planificar la irradiación es importante evaluar claramente el área de los tejidos irradiados. El volumen de los campos de irradiación depende de la extensión del foco patológico y de la estructura morfológica del tumor.

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