Dificultad en la erupción dental

Para comenzar, consideremos qué es un diente retenido. Es un diente completamente desarrollado y formado que está ubicado no en el arco dental, sino en el grosor del tejido óseo de la mandíbula, que no ha erupcionado a tiempo. A menudo, los dientes retenidos son dientes supernumerarios. A diferencia de la retención, la semi-retención representa la posición del diente, en la que ha erupcionado en la mandíbula, pero todavía está ubicado bajo el capuchón mucoso.

Las diferencias entre un diente impactado y un diente en el hueso se presentan en el webinar Impacción de dientes: causas del desarrollo, presupuestos anatómicos, herramientas y técnicas quirúrgicas.

Se acostumbra a distinguir la retención parcial, si el proceso de erupción del diente se ha detenido y solo una pequeña parte de la corona ha logrado emerger del alveolo. También existe el concepto de erupción dificultada, que se observa en tiempos inapropiados, lo que es causado por ciertas condiciones anatómicas (características de la topografía) o etiología no determinada.

Principios de clasificación

La retención por tipo se subdivide en:

• muelas del juicio,
• caninos superiores,
• premolares inferiores,
• segundos molares inferiores en adolescentes.

Se distinguen las siguientes variedades de distopía de dientes retenidos:

• mesioangular;
• horizontal;
• vertical;
• bucal.
• lingual;
• distoangular;
• invertida (posición invertida);
• inusual.

Tipos de retención dependiendo del área de adyacencia a los dientes cercanos:

• la corona se adhiere a la corona;
• la corona se adhiere al cuello;
• la corona se adhiere a la raíz.

Figura 1. Erupción dificultosa de las muelas del juicio.

Etiología de la erupción dificultosa

Las causas de la erupción dificultosa son variadas, pero todas pueden agruparse en las siguientes categorías principales:

• retraso en el crecimiento y desarrollo del tejido óseo de las mandíbulas;
• inmadurez, subdesarrollo de las fibras musculares y estructuras del sistema dentomaxilar;
• erupción tardía de los dientes permanentes;
• características de la formación de los folículos dentales en el período embrionario;
• proceso atípico de reabsorción de las raíces de los dientes temporales;
• características y hábitos alimenticios (ausencia de alimentos duros, predominio de productos altos en carbohidratos);
• cambio no fisiológico y tardío de los dientes de leche.

Manifestaciones clínicas y principios de diagnóstico

La erupción dificultosa puede ocurrir casi asintomáticamente, sin síntomas clínicos de inflamación. A menudo, tales dientes se descubren accidentalmente durante un examen radiológico. En tal curso, radiológicamente se observará:

• presencia en el tejido óseo de la mandíbula de un diente retenido, que está ubicado en el espesor del hueso;
• por la imagen se puede evaluar su relación con los dientes adyacentes;
• alrededor del diente retenido se pueden observar cambios en la masa ósea.

Figura 2. Cambios inflamatorios en el área del diente retenido.

La erupción dificultada puede estar acompañada de fenómenos inflamatorios, entonces es importante evaluar la combinación de factores:

• presencia de cúspides erupcionadas, su cantidad;
• ubicación del diente;
• intensidad de los síntomas de inflamación;
• presencia de supuración debajo del "capuchón" mucoso;
• cambios en los tejidos circundantes (la encía adyacente, el surco mandibular, el pliegue de transición, el triángulo retromolar), sensaciones de dolor en esta área, presencia de infiltrados;
• en caso de unirse la contractura de la musculatura masticatoria se determina el grado de su intensidad;
• dificultad y dolor al tragar;
• radiológicamente se evalúan: la presencia de un diente no erupcionado, su ubicación en el hueso, la relación con respecto a los dientes adyacentes, alteraciones del hueso alrededor del diente no erupcionado.

Complicaciones

Los dientes retenidos pueden permanecer en la mandíbula durante mucho tiempo sin causar ninguna molestia al paciente, pero pueden provocar una serie de complicaciones, entre las cuales se pueden destacar las siguientes:

• neuralgia, que se desarrolla como resultado de la compresión de los terminales nerviosos n. Trigemini o debido a complicaciones de caries del propio diente no erupcionado;
• puede formarse un quiste folicular;
• procesos inflamatorios en los tejidos circundantes (flemón, abscesos, osteomielitis);
• deformación de las mandíbulas, que se acompaña de la formación de una mordida patológica.

Tratamiento

Los principios del tratamiento de los dientes retenidos dependen del curso de la enfermedad, si la retención no está acompañada de fenómenos inflamatorios, en tal caso, si no hay quejas sobre alteraciones cosméticas o funcionales, no se requieren procedimientos quirúrgicos. Se recomienda al paciente observación dinámica.

Si la retención está acompañada de fenómenos inflamatorios, el paciente es diagnosticado con retención incompleta, pericoronitis en ausencia de significativas alteraciones radiológicas cerca del diente retenido, entonces se indica la escisión quirúrgica del "capuchón" mucoso.

Dibujo 3. Desarrollo de pericoronaritis.

Procedimiento quirúrgico. La mucosa sobre la superficie oclusal del diente no erupcionado se extirpa, y el borde distal se libera para prevenir la recurrencia.

Si clínicamente se determina pericoronaritis en el contexto de retención parcial con signos radiológicos significativos de patología cerca del diente retenido, en tal caso, además de la extirpación de la "capucha" mucosa, se indica la extirpación quirúrgica del diente semi-retenido con revisión posterior de la herida.

En caso de retención completa, acompañada de significativos procesos inflamatorios confirmados durante el estudio clínico y radiológico, se requiere la realización de una cirugía para la extracción completa del diente retenido mediante un método abierto.

Opciones de cirugía para dientes retenidos

1. Extirpación cerrada con fórceps del diente semi-retenido, que generalmente se realiza en la retención de caninos superiores, molares inferiores y superiores del juicio con la simultánea extirpación de la "capucha" mucosa si está presente.
2. Extirpación cerrada con elevador del diente semi-retenido, que generalmente se realiza en la retención de los terceros molares inferiores con extirpación de la "capucha" mucosa o si está presente.
3. Extirpación abierta del diente retenido en su totalidad sin dividirlo en partes.
4. Extirpación abierta del diente no erupcionado dividiéndolo en fragmentos (odontectomía).

La extirpación cerrada con fórceps de un diente semi-retenido (para caninos superiores, todos los dientes de sabiduría) implica una etapa preparatoria, el cumplimiento del protocolo y el manejo postoperatorio del paciente, aquí no hay diferencias con la técnica convencional de extirpación cerrada del diente. Es importante solo tener en cuenta algunas características: la considerable distancia del campo operativo, la insatisfactoria visibilidad, los matices morfológicos del proceso alveolar, la proximidad en la parte superior a la cavidad sinusal maxilar, en la parte inferior al ángulo y la rama de la mandíbula, la frecuente traumatización de las comisuras de la boca, las dificultades relacionadas con la aplicación de los fórceps en el eje del diente.

Extirpación cerrada con elevador de un diente de sabiduría inferior semi-retenido. La técnica de extracción es similar a la realizada con fórceps. Es importante evaluar la estabilidad y la integridad de los segundos molares, para poder apoyarse en ellos durante la operación.

La extirpación abierta de un diente retenido en su totalidad sin dividirlo en partes se realiza según el protocolo de extracción complicada, que incluye la formación de un colgajo mucoperióstico, osteotomía y osteoectomía de un fragmento de la placa cortical externa en el área del diente retenido, extrayendo el diente ubicado en el hueso a través de la ventana formada en el proceso alveolar.

Figura 4. Extracción abierta de un diente retenido.

La extirpación abierta de un diente no erupcionado, dividiéndolo en fragmentos (odontectomía), se realiza si no es posible extraer el diente entero o si existe un alto riesgo de desarrollar complicaciones:

• fractura ósea en el área del cuerpo o ángulo de la mandíbula inferior como resultado de la extracción de un fragmento de hueso significativo;
• lesión de las fibras del nervio alveolar inferior;
• perforación del seno maxilar;
• empuje del diente a extraer hacia los tejidos blandos;
• daño a los dientes adyacentes.

Se distinguen los siguientes métodos de odontectomía:

1. División solo de la corona del diente a extraer.
2. División de la corona y también de la raíz.

Complicaciones

Las complicaciones pueden estar directamente relacionadas con la presencia de un diente no erupcionado, o pueden desarrollarse como resultado de su extracción en el período postoperatorio.

Complicaciones que están relacionadas con la presencia en el hueso de un diente no erupcionado a tiempo:

• pericoronaritis,
• caries o sus complicaciones en el propio diente retenido o en la superficie de contacto del segundo molar,
• periodontitis,
• periostitis,
• absceso,
• flegmón,
• reabsorción de las raíces de los dientes adyacentes como resultado de la compresión por el diente retenido,
• quistes foliculares,
• neoplasias (ameloblastoma), su formación está relacionada con el desarrollo anormal del órgano del esmalte (ocurre raramente).

Figura 5. Reabsorción del diente adyacente.

Posibles complicaciones postoperatorias:

• daño al nervio,
• fractura de la mandíbula inferior,
• perforación del suelo del seno maxilar,
• empuje del diente a los tejidos blandos,
• daño traumático a los dientes adyacentes,
• curación prolongada y dolor en la herida postoperatoria,
• osteomielitis alveolar, alveolitis,
• absceso, flemón.

Los protocolos detallados para la extracción de muelas del juicio en la mandíbula superior e inferior se presentan en el curso en línea Extracción complicada de los dientes 8.