Significado da diagnóstica em endodontia

Diagnóstico é uma direção de pensamento, resultado da análise de dados subjetivos e objetivos. Ensinar o pensamento profissional, a capacidade de ver, ouvir, avaliar o estado dos dentes e da cavidade oral, realizar um diagnóstico detalhado de um dente específico — essa é a principal tarefa na preparação de dentistas.

Os métodos de diagnóstico de diferentes problemas endodônticos são apresentados no webinar Lesões Endodôntico-Periodontais: Diagnóstico e Tratamento.

O contato direto com o paciente, a abordagem psicossocial, a construção de relações de confiança – isso constitui a base do trabalho prático em odontologia clínica. A incapacidade de estabelecer um diálogo com o paciente é um dos principais fatores que contribuem para erros no diagnóstico, no planejamento do tratamento e em um prognóstico desfavorável do tratamento endodôntico.

Etapas do diagnóstico

A primeira etapa do diagnóstico é a entrevista, para evitar possíveis erros nesta fase do exame é importante:

• estabelecer as queixas, com base nas quais se pode supor uma forma nosológica específica da doença;
• identificar a presença de fatores de risco que contribuem para o desenvolvimento de doenças dentárias;
• avaliar a condição geral do paciente (presença de alergias, doenças sistêmicas).

II etapa do diagnóstico – é a inspeção, a correta determinação do status odontológico melhora significativamente o prognóstico do tratamento endodôntico. A inspeção visual é acompanhada por uma avaliação indexada do estado da cavidade oral. 

Figura 1. A importância do diagnóstico em endodontia.

III etapa – o exame detalhado de um dente específico envolve o uso de técnicas diagnósticas (palpação, percussão, determinação de EOD, radiodiagnóstico), avaliação obrigatória da coroa do dente e do estado de suas raízes. 

Estabelecer o diagnóstico correto de um dente problemático depende principalmente da observância da sequencialidade do exame do paciente e da sensatez das manipulações diagnósticas médicas. As principais dificuldades no diagnóstico de algumas formas de pulpites e periodontite apical estão relacionadas com o curso assintomático da doença.

Exame Radiológico

No processo de diagnóstico das complicações da cárie, a radiografia é usada para detectar os seguintes problemas:

• denticles,
• granulomas e cistogranulomas,
• sinais de reabsorção externa e interna,
• avaliar a condição do canal, suas características anatômicas,
• identificar alterações patológicas nos tecidos do periodonto.

Uma causa comum de erros de diagnóstico é a interpretação incorreta dos resultados do exame radiológico. No maxilar superior, é possível que a sobreposição do forame incisivo ou do seio maxilar na área do ápice da raiz ocorra. No maxilar inferior, o forame mental é frequentemente confundido com um foco de destruição óssea na área do ápice.

Figura 2. Topografia do espaço pulpar em diferentes dentes.

A avaliação confiável através de radiografias do estado dos dentes durante o tratamento endodôntico é não apenas de valor diagnóstico, mas também muito importante para o prognóstico do tratamento. Frequentemente, a informatividade dos métodos radiológicos é reduzida devido à sobreposição na imagem de várias formações anatômicas, focos de destruição e ápices das raízes. Isso é uma causa comum de erros diagnósticos e, subsequentemente, erros táticos no tratamento endodôntico de diferentes formas de pulpites e periodontite apical.

O uso da CBCT expande significativamente as capacidades do diagnóstico por raios X, fornecendo uma imagem tridimensional das estruturas anatômicas, incluindo uma imagem transversal em camadas da raiz ao longo de todo o seu comprimento, o que é especialmente importante para a prática endodôntica. A falta de exame radiológico na véspera e durante o tratamento endodôntico leva a uma série de complicações (perfuração do fundo da câmara pulpar ou da parede da raiz), que são causadas pela subestimação da curvatura do canal ou da topografia da bifurcação, bem como por outros processos patológicos não detectados antes da preparação.

Durante o tratamento endodôntico propriamente dito, a radiografia permite monitorar o comprimento de trabalho e a qualidade do tratamento mecânico do canal, avaliar a qualidade do preenchimento e seus resultados a longo prazo.

Erros de diagnóstico

Frequentemente, a ocorrência de erros é causada pela habilidade do médico em aplicar testes diagnósticos e analisar os dados obtidos da anamnese. Para evitar esse erro, o médico precisa ter amplo conhecimento teórico sobre as causas e a patogênese das complicações do processo carioso, ser capaz de analisar a sintomatologia e interpretar corretamente os resultados do exame realizado.

Figura 3. Endodontia microscópica.

A aderência à técnica de avaliação instrumental dos tecidos dentários ajuda no diagnóstico correto. Por exemplo, a sondagem da cavidade é necessária para verificar a densidade dos tecidos, detectar comunicação com a cavidade do dente e localizar os orifícios dos canais.

A percussão vertical permite avaliar o estado do periodonto apical, sendo este método particularmente informativo em casos de sintomas pronunciados, característicos de um processo inflamatório agudo nos tecidos do periodonto apical.

A diagnóstica da reação de um dente doente a estímulos térmicos complementa a informação sobre o estado da polpa. Por exemplo, a reação dolorosa em caso de pulpitis crônica é mais intensa com o frio, enquanto em casos de processo gangrenoso ou purulento, a polpa do dente é irritada por água quente.

Um ponto importante é o diagnóstico diferencial de cárie profunda com danos irreversíveis à polpa do dente e com possível envolvimento do periodonto apical, que clinicamente ocorrem de forma assintomática. Nessas situações, para esclarecer o diagnóstico, recomenda-se a realização de EOD, embora na prática essa técnica seja limitada devido à frequente falta de equipamento.

Entretanto, é importante conhecer e saber interpretar os indicadores de EOD em qualquer situação clínica, pois eles ajudam significativamente na escolha da tática de tratamento endodôntico. Em casos de pulpitis crônica, o valor de EOD é de 30-45 µA, se o indicador exceder 60 µA, isso indica a morte da polpa na parte coronária do dente, e um valor acima de 100 µA indica a morte completa da polpa (diagnóstico de periodontite).

O estágio final do diagnóstico é a preparação, que permite remover tecidos patológicos, definir o volume e a profundidade das estruturas dentárias afetadas pelo processo de cárie.

A preparação diagnóstica é uma preparação para o diagnóstico. Esta preparação inclui as seguintes etapas:

• abertura,
• expansão da cavidade,
• necrectomia.

É importante considerar os valores morfométricos dos tecidos duros, que ajudam a determinar a profundidade da cavidade formada ao final da necrectomia em relação à cavidade do dente, e a sondagem mostra um fundo denso, diagnóstico presumido - cárie moderada ou profunda.

Figura 4. Radiografia – uma etapa importante no diagnóstico do tratamento endodôntico.

Para prevenir erros na fase de diagnóstico, é necessário lembrar que o principal objeto da endodontia é o espaço pulpar. Nem sempre é possível determinar o estado da polpa, é difícil supor quantos micróbios penetraram na câmara pulpar, a profundidade de sua penetração (fator de tempo de ação da flora bacteriana) e quais mudanças ocorreram na cavidade da polpa, em quais níveis.

No caso de detecção de uma lesão profunda em um curso assintomático da doença, é importante avaliar o estado da polpa na parte coronária (câmara central e zona periférica), e no diagnóstico de morte parcial ou total da polpa coronária, pode-se supor formas irreversíveis de pulpitis. Se, no estágio final do diagnóstico, restos de polpa que necessitam de extirpação foram preservados em algum nível do canal, isso indica um pulpitis crônico. Uma avaliação incorreta do estado da polpa provoca um diagnóstico incorreto, erros na escolha da tática de tratamento e, posteriormente, leva ao desenvolvimento de uma complicação mais séria – periodontite apical.

Para a prevenção de erros no processo de tratamento de formas complicadas de cárie, a preparação endodôntica do espaço pulpar com o uso de instrumentos apropriados para seus diferentes níveis possui um importante valor diagnóstico. A não observância das etapas de preparação coronária e radicular leva aos erros mais graves no tratamento endodôntico.

O conhecimento da finalidade de cada etapa da preparação endodôntica permite minimizar o risco de erros e complicações.

Daí a importância de entender as tarefas e a sequência da preparação coronária:

• formação de acesso à câmara pulpar,
• remoção completa do teto da câmara, se necessário — amputação da polpa,
• preparação das paredes e do fundo da cavidade do dente para uma transição suave para os orifícios dos canais.

Dominar o conhecimento das características da preparação endodôntica de dentes de diferentes grupos reduz a probabilidade de erros no tratamento endodôntico.

Figura 5. Características anatomo-topográficas do espaço pulpar de diferentes dentes.

Na fase de endopreparação da parte radicular do dente, os erros estão associados à falta de conhecimento sobre as características dos dentes na segunda projeção, essas características não são determinadas radiologicamente.

Em endodontia, o sucesso do diagnóstico final é determinado pela precisão na realização das etapas de preparação radicular e coronária. Portanto, é sempre necessário considerar as características anatomo-topográficas e as peculiaridades morfológicas de cada dente, conhecer as características dos dentes em três projeções, isso garante um resultado favorável no tratamento endodôntico.

Os princípios de diagnóstico em condições de emergência na prática endodôntica são detalhadamente discutidos no curso online Condições de Emergência em Endodontia: Diagnóstico, Tratamento.