Mandíbula que hace clic

La mandíbula que hace clic es una enfermedad que en la mayoría de los casos es causada por una alteración en la coordinación de los movimientos del cóndilo mandibular y el disco articular (patología interna TMJ), se caracteriza por la aparición de diferentes tipos de ruido (crujido, clic, golpeteo) al abrir o cerrar la boca, y cambios en la excursión de la mandíbula en diferentes etapas de su movimiento.

Sobre la norma y patología de la articulación temporomandibular en el webinar Disfunción TMJ: una visión moderna del problema (parte 1).

Esta patología se encuentra tanto en pacientes adultos como en niños. Según la ICD-10, esta enfermedad se codifica como K07.61.

Hoy en día, se reconocen varias formas nosológicas de lesiones internas del TMJ que pueden causar la aparición de fenómenos de ruido tipo clic en el área de la cabeza articular durante el funcionamiento de la mandíbula. Estas incluyen las siguientes formas clínicas de patología TMJ:

• subluxación del disco articular;
• luxación recurrente del disco articular;
• luxación crónica de la cabeza mandibular con subluxación del disco articular;
• luxación crónica del disco articular;
• luxación crónica posterior del disco articular.

Figura 1. Sensaciones de dolor en la articulación.

Etiología

Se pueden identificar una serie de factores causales que provocan el chasquido de la mandíbula, que pueden ser:

1. Aumento del tono de la musculatura masticatoria. El chasquido ocurre al contraerse las fibras musculares durante la realización de movimientos masticatorios, especialmente al necesitar masticar alimentos suficientemente duros. En casos clínicos más raros se observa un espasmo patológico, causado por una sobrecarga previa, estrés, procesos inflamatorios.
2. Daño traumático. Como resultado de la aplicación de fuerza externa (un golpe poderoso dirigido a la zona de la articulación a la derecha o izquierda) se altera la estructura anatómica de la articulación: se compromete la integridad del cartílago, se produce la contusión del menisco, la luxación o subluxación de la cabeza de la articulación.
3. Lesiones cariosas, localizadas principalmente en un lado de la fila dental, que con el tiempo llevan a que la altura de la mordida sea diferente en los lados opuestos de la mandíbula, lo que causa una disposición patológica de los elementos de la articulación.
4. Bruxismo – es una enfermedad en la que el paciente involuntariamente realiza movimientos con la mandíbula, acompañados de rechinamiento de dientes, principalmente durante el sueño. Según datos literarios, este problema ocurre aproximadamente en el 10% de la población. La patología está causada por el espasmo de las fibras de los músculos masticatorios.
5. Consecuencias de una atención dental de baja calidad. Esto incluye tratamiento ortopédico, coronas artificiales mal colocadas, así como implantes que causan trastornos en la mordida y, como resultado, conducen a la disfunción de la ATM.
6. Cansancio de la articulación debido a estar en la misma posición durante un período prolongado de tiempo. Ejemplo: mantener la boca abierta durante mucho tiempo en el tratamiento dental. Para prevenir esta condición, se recomienda permitir a los pacientes descansar un poco cuando el protocolo de tratamiento lo permite.
7. Artritis – es una enfermedad inflamatoria de la articulación, causada principalmente por la microflora bacteriana.
8. Artrosis – es una patología que se desarrolla debido al adelgazamiento y la destrucción gradual de la superficie del cartílago y del disco articular, junto con estos cambios también se observan crecimientos compensatorios.

Figura 2. El paciente se queja de dolor al abrir la boca.

Manifestaciones clínicas

Para la enfermedad de la mandíbula con clic, los siguientes síntomas clínicos son característicos:

1. Manifestaciones sonoras de diversas intensidades son comunes ya en las etapas iniciales de los cambios patológicos en la articulación, que pueden ser clics articulares o ruido.
2. Las manifestaciones sonoras a veces tienen la forma de crujidos o crepitaciones, clics.
3. Los fenómenos sonoros se diagnostican ya sea al final del acto de abrir la boca o al principio del proceso de cerrarla, cuando la cabeza de la mandíbula inferior se mueve hacia la pendiente anterior del tubérculo articular.
4. El paciente puede presentar quejas de ruidos articulares durante un período de tiempo considerablemente largo (a menudo durante varios años), pero no busca ayuda debido a la ausencia de sensaciones dolorosas.
5. A menudo, la razón para buscar ayuda es el hecho de que los ruidos articulares comienzan a llamar la atención de las personas alrededor, lo que causa una molestia significativa y complica la vida del paciente.
6. La aparición de fenómenos sonoros se puede diagnosticar tanto en pacientes que sufren de maloclusiones como en personas con una mordida ortognática que no tienen trastornos oclusales.

Diagnóstico de la enfermedad

En el proceso de realizar un examen clínico, se detectan los siguientes síntomas:

1. Se oyen clics al mover la cabeza del hueso dentro del hueco de la articulación.
2. Los fenómenos sonoros se determinan en ambas fases del movimiento: abrir y cerrar la cavidad bucal.
3. Si se le pide al paciente que abra la boca al máximo, la cabeza del hueso no sale del hueco articular. Este estado patológico se llama subluxación del disco articular.

Figura 3. Diagnóstico de la patología articular.

Si la clínica se agrava a medida que progresa la enfermedad, se añade un desplazamiento del disco articular que es intermitente y no reductible, lo que clínicamente se acompaña de un bloqueo periódico de la articulación temporomandibular. La duración del bloqueo puede durar varios minutos o alcanzar muchas horas. Posteriormente, el disco se reposiciona, a veces este proceso es autónomo, pero en algunos casos es necesaria la ayuda del propio paciente, quien mediante el desplazamiento de la mandíbula en diferentes direcciones logra el reajuste. Este estado se denomina luxación recurrente del disco articular.

A medida que el proceso patológico se desarrolla posteriormente, se pierde completamente la capacidad del aparato ligamentoso de la zona bilaminar para regular la posición espacial del disco articular, se vuelve habitual el predominio de las contracciones del músculo pterigoideo externo, que facilita el desplazamiento del disco hacia adelante y hacia dentro, desarrollándose un bloqueo permanente de la articulación. Clínicamente, esto se manifiesta por una limitación de la apertura de la boca a un máximo de unos pocos centímetros entre los bordes cortantes de los incisivos, acompañada de sensaciones dolorosas y una sensación de obstrucción en la articulación al intentar abrir la boca, y el desplazamiento de la mandíbula hacia el lado no afectado. Los movimientos laterales de la mandíbula hacia el lado opuesto están limitados, y a menudo estos movimientos son extremadamente dolorosos.

Figura 4. Fases de apertura de la boca.

Si el desplazamiento anterior del menisco no se corrige dentro de los seis meses desde la aparición de los primeros síntomas, a su deformación se le suman síntomas de adhesión, lo que ocurre como resultado de la progresión del proceso adhesivo, y el cuadro clínico se asemeja en sus manifestaciones a la osteoartritis secundaria. Además del bloqueo de la mandíbula inferior, se observan sensaciones dolorosas en el área de la articulación afectada no solo al realizar alguna función, sino incluso en estado de reposo. 

El desplazamiento posterior del disco articular, a diferencia del anterior, es extremadamente raro. Se caracteriza por las siguientes manifestaciones clínicas:

• falta de contacto denso y múltiple entre los dientes, los dientes pueden no cerrarse del lado afectado,
• incluso el intento de apretar los dientes causa un dolor agudo en el paciente,
• el examen clínico revela la compresión del disco entre la superficie posterior de la cavidad articular y la cabeza del hueso articular.

Las causas de los clics en la articulación son la patología de los movimientos coordinados del disco articular y la cabeza del hueso en un lado, o una alteración bilateral, desplazamiento y diversas deformaciones del disco. Los cambios en la posición relativa de los elementos de la articulación, la falta de coordinación en los movimientos del disco y la cabeza causan la compresión del disco, complicando la movilidad de la mandíbula inferior.

Diagnóstico diferencial

Es necesario distinguir la mandíbula que hace clic del dislocamiento crónico.

Palpatoriamente, en el dislocamiento crónico se observa un deslizamiento suave al abrir la boca de la cabeza de la mandíbula saliendo de las cavidades articulares.

Radiológicamente: posición normal del disco en relación con la cabeza de la mandíbula en todas las fases del movimiento.

En la historia de una luxación habitual, siempre hay una luxación aguda, y la reducción fue realizada por el paciente o un trabajador médico.

Figura 5. Bloqueo de la mandíbula inferior.

Principios de terapia

El objetivo del tratamiento es eliminar los fenómenos de ruido (sonoros) en la región de la articulación mediante la normalización de la disposición mutua intraarticular de las estructuras anatómicas de la articulación temporomandibular para prevenir la recurrencia de la enfermedad. El grupo objetivo incluye tanto a pacientes adultos como a niños.

El tratamiento efectivo y la obtención de un resultado positivo solo son posibles en el caso de un tratamiento integral, involucrando a varios especialistas: cirujano, fisioterapeuta, ortodoncista, ortopedista-dentista, psiquiatra, especialista en cultura física terapéutica.

Los criterios de diagnóstico de la disfunción musculoesquelética se presentan en el webinar Principios de diagnóstico de disfunciones musculoesqueléticas.