Tratamiento de la caries del esmalte

La caries del esmalte se manifiesta clínicamente con manchas de color blanco o marrón claro. Tal mancha es el resultado de una desmineralización progresiva y prolongada del esmalte, sin embargo, esta mancha puede desaparecer como resultado de la restauración del flujo de ciertos componentes minerales o medicamentos en el foco de desmineralización desde el fluido oral.

Sobre las posibilidades de remineralización de la dentina cariosa en el webinar Restauración biomimética de dientes masticatorios severamente dañados Restauración biomimética de dientes masticatorios severamente dañados.

El proceso descrito de reversión de la mancha de desmineralización ha recibido el nombre de "remineralización".

Se ha confirmado en laboratorio y clínicamente la capacidad de los tejidos dentales para regenerarse en las formas iniciales de caries, esta capacidad está condicionada por el principal componente mineral del esmalte: el cristal de hidroxiapatita, que puede modificar su propia estructura química.

Figura 1. Intercambio iónico en la superficie del diente.

En caso de pérdida de una cierta proporción de iones de calcio o fósforo, bajo circunstancias favorables, el hidroxiapatito gracias a los procesos de adsorción y difusión puede recuperar estos microelementos perdidos de la saliva, lo que permite que regrese a su estado original. Los cristales de hidroxiapatito también pueden formarse de nuevo a partir de los iones de fosfato y calcio adsorbidos por los tejidos del diente.

La posibilidad de remineralización está limitada por cierto grado de involucramiento de los tejidos del diente en el proceso patológico. El límite de la alteración depende del grado de conservación de la matriz proteica. Si se conserva la mayor parte de la matriz proteica, considerando sus cualidades inherentes, puede formar enlaces con los iones de fosfato y calcio. Con el tiempo, se formarán cristales de hidroxiapatito en ella.

En caso de aparición de una mancha blanca, caries inicial, en la que se observa una pérdida parcial de los componentes minerales del esmalte (proceso de desmineralización), se conservan espacios microscópicos libres, pero también se conserva la matriz proteica, que tiene la capacidad de remineralización. La alta permeabilidad del esmalte en el área de la mancha desmineralizada blanca facilita la penetración en esta zona de iones de fosfato, calcio, fluoruros de los fluidos bucales o soluciones remineralizantes especiales, formando en su lugar nuevos cristales de hidroxiapatita en sustitución de los perdidos, sellando los espacios microscópicos
de la mancha cariosa.

Figura 2. Recubrimiento del diente con una composición remineralizante.

Es importante señalar que la permeabilidad de diferentes áreas del esmalte varía, no es uniforme, debido a la heterogeneidad de su estructura. La mayor permeabilidad se observa en las siguientes áreas del esmalte:

• zona cervical,
• fosas y fisuras,
• defectos del esmalte.

Las capas superficiales tienen la menor permeabilidad, mientras que las capas medias del esmalte son significativamente más permeables. La temperatura y la concentración de la solución remineralizante, así como la capacidad del cristal de hidroxiapatita para realizar adsorción e intercambio iónico de otras sustancias, tienen un enorme impacto en la permeabilidad.

La incorporación de sustancias en el esmalte se subdivide en las siguientes etapas:

• los iones del solución se mueven hacia la capa hidratada del cristal;
• luego los iones llegan a la superficie del cristal de hidroxiapatita;
• desde la superficie del cristal, los iones se distribuyen a diferentes niveles de la red cristalina, realizándose el intercambio intracristalino.

La duración de la primera etapa es de minutos, mientras que la tercera etapa puede continuar durante varias decenas de días.

Figura 3. Fluoroprofilaxis.

Formaciones en la superficie del diente: película, placa dental, depósitos dentales blandos, dificultan significativamente la penetración en el esmalte de la mayoría de los macro y microelementos, impiden los mecanismos de remineralización del esmalte. Por lo tanto, a todos los pacientes, antes de comenzar la aplicación de agentes remineralizantes, se les debe realizar una higiene profesional, limpiar las superficies de los dientes de los depósitos dentales, realizar el desgaste y pulido de los dientes, restauraciones, construcciones ortopédicas utilizando cepillos con pastas abrasivas, bandas de goma, tiras. Como control de calidad, se puede utilizar la prueba lingual: la sensación de suavidad en el paciente al pasar la lengua por la superficie de los dientes.

El dentista evalúa la calidad de la higiene profesional utilizando una sonda angular, un rodillo de algodón, que deben deslizarse fácilmente por las coronas de los dientes.

La homeostasis del tejido dental se mantiene por un equilibrio dinámico de los mecanismos de desmineralización y remineralización. La alteración de este equilibrio hacia el predominio del proceso de desmineralización, la desaceleración de la intensidad de los mecanismos de remineralización se evalúa como un eslabón clave en la patogénesis de la caries.

Se ha demostrado que los iones de flúor, al estar en contacto directo con la superficie del esmalte, facilitan la restauración de su estructura. En las capas superficiales del esmalte durante el período de amelogénesis, así como después de la erupción del diente, se forma fluorapatita, que es resistente a los efectos de los factores agresivos de la cavidad oral. El flúor acelera el fortalecimiento del calcio en el esmalte
debido a la formación de fluorapatita, que se caracteriza por su alta estabilidad.

La realización de terapia de remineralización es posible de diferentes maneras, y el resultado de este proceso es uno: la reconstrucción de la capa superficial del esmalte dañado.

Medicamentos para la remineralización

Hoy en día se han desarrollado una serie de medicamentos que contienen en su composición iones de calcio, iones de fosfato, flúor, que proporcionan la remineralización del esmalte. Los más comunes son los siguientes productos:

• Solución al 10% de gluconato de calcio,
• geles y barnices que contienen flúor,
• Solución al 2% de fluoruro de sodio.

A continuación se presenta una descripción de una popular técnica de remineralización del esmalte dental.

Etapas del procedimiento

1. Con la ayuda de un cepillo y pasta, las superficies de los dientes se limpian mecánicamente de los depósitos dentales.
2. Luego, los dientes se tratan con una solución al 1% de peróxido de hidrógeno y se secan con un chorro de aire.
3. Un fragmento de esmalte alterado se cubre durante 20 minutos con un algodón empapado en una solución al 10% de gluconato de calcio, es necesario cambiar los algodones cada cinco minutos.
4. A continuación, se aplica una solución al 2% de fluoruro de sodio, cuya duración es de cinco minutos.

Al finalizar el procedimiento, se le pide al paciente que se abstenga de comer durante varias horas. El curso de la terapia de remineralización implica 15-20 de estas aplicaciones diarias.

Figura 4. Aplicación del producto con un pincel.

La eficacia del tratamiento se evalúa por la reducción o desaparición completa del foco de desmineralización. Un método más objetivo es la tinción de la superficie del diente donde anteriormente había un foco de desmineralización con una solución de colorante azul de metileno. A medida que se recupera la estructura de la capa superficial del esmalte dañado anteriormente, la intensidad de la tinción disminuirá.

El curso del tratamiento termina con la aplicación de un barniz fluorado con un pincel sobre las coronas de los dientes cuidadosamente secadas.

Resultados

La mancha blanca como resultado del método de tratamiento descrito puede desaparecer completamente, el esmalte recuperará su brillo natural. La posibilidad de remineralización del foco se determina por la profundidad del daño en el área del proceso patológico. En el caso de daños iniciales, el efecto de la terapia es inmediatamente notable. Si los cambios en el esmalte fueron más pronunciados, lo que clínicamente se manifiesta por un área significativa de daño, y histológicamente por una alteración de la estructura de la matriz orgánica, entonces no será posible lograr una remineralización completa.

Existe otra técnica de remineralización: aplicaciones de gel de fluoruro de sodio al 1-2% en agar al 3%.

Etapas de realización

1. Realización de higiene profesional.
2. El gel calentado se aplica con un pincel sobre las superficies de los dientes previamente secadas, y se solidifica en unos minutos.
3. El tratamiento consiste en siete aplicaciones.

La eficacia de la técnica es significativa. Al finalizar el curso semanal, la mancha se reduce varias veces en tamaño. Después de un año, las manchas pueden aumentar ligeramente de nuevo, pero después de realizar otro curso de terapia, se reducen en 4-5 veces respecto al estado inicial.

Remineralización con gel que contiene fosfato de calcio

Este es otro método para eliminar la caries inicial. El gel a base de hidrofosfato de sodio y cloruro de calcio está diseñado para revertir el desarrollo inicial de la caries. La excepción son los casos avanzados: son manchas grandes con permeabilidad alterada, en el centro de las cuales se detecta un foco de ablandamiento. Tal mancha en el centro se trata previamente con gel ácido (pH=5.5). El ambiente ácido elimina los tejidos alterados en el centro de la mancha, que no son capaces de remineralizarse. El resto de la mancha es susceptible de mineralización bajo la acción de los elementos minerales del gel, y se restaura gradualmente.

Figura 5. Realización de la remineralización del esmalte en niños.

Este gel incluye iones de calcio y fosfato en una proporción que corresponde a la cantidad de estos elementos en la saliva (1:4). Sin embargo, el contenido de calcio y fosfatos en el gel es cientos de veces mayor que su cantidad en la saliva. La condición del gel impide la interacción de los fosfatos y el calcio, lo que habría llevado a la precipitación.

Método de tratamiento

1. Realización de higiene profesional.
2. Los dientes se tratan con una solución de peróxido de hidrógeno al 0,5%, luego se secan con un chorro de aire.
3. Con un pincel, se cubren todas las superficies de la corona con gel y se secan durante varios minutos.

El curso del tratamiento implica la realización de aproximadamente diez procedimientos.

Más información actual sobre este tema en el webinar Caries y lesiones no cariosas de los dientes de leche: desde la terapia de remineralización hasta la colocación de coronas.