Errores de tratamiento endodóntico en la etapa de apertura de la cavidad dental

La endodoncia es una rama de la odontología donde se requiere del médico un trabajo de precisión, la mayoría de las manipulaciones se realizan en condiciones inaccesibles a la vista, y se requieren conocimientos, habilidades manuales y sensaciones táctiles.

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Errores y complicaciones ocurren en cualquier etapa del tratamiento endodóntico. Las causas son variadas, pero se pueden identificar las más comunes:

• baja calificación del especialista;
• incumplimiento de la técnica de trabajo;
• falta de equipamiento técnico e instrumental;
• escaso surtido de medicamentos y materiales.

Figura 1. Creación de acceso para el tratamiento endodóntico.

En este artículo, examinaremos los errores que se cometen más frecuentemente en la etapa inicial y preparatoria del tratamiento endodóntico.

Errores cometidos durante la preparación de la cavidad cariosa

Los errores de esta etapa están relacionados con dos causas principales:

• el dentin infectado y reblandecido no se ha eliminado completamente, quedan restos en las paredes de la cavidad;
• daño excesivo a los tejidos sanos durante la preparación.

Si no se elimina completamente el dentin infectado y reblandecido durante las manipulaciones endodónticas, puede ocurrir la infección del canal radicular y posteriormente del periodonto del diente. Incluso se dificulta la visibilidad de la cavidad, lo que lleva a la imposibilidad de detectar los orificios de los canales, aumentando el riesgo de pasar por alto un canal adicional.

Cómo evitar este error

Al finalizar la preparación, es necesario secar la cavidad cariosa y evaluar cuidadosamente la calidad de la preparación.

Figura 2. Fractura del diente debido a un tallado excesivo.

Corrección del error: en caso de conservar dentina reblandecida en las paredes de la cavidad, es necesario continuar con la necroectomía.

La extirpación activa de tejidos intactos durante la creación de acceso endodóntico llevará al debilitamiento y fractura de la pared del diente. Este error es causado por el desconocimiento de la estructura anatómica de la cavidad del diente, o por una elección incorrecta del cabezal en esta etapa.

Prevención

Es importante realizar un desbridamiento exclusivamente justificado, conocer y adherirse a las variantes clásicas de acceso a los orificios de los canales, pero no olvidar las características individuales de la configuración de la corona del diente, sobre las inclinaciones de los dientes. La etapa de necroectomía se lleva a cabo con un micromotor, es necesario el control visual.

Corrección de error: las paredes adelgazadas se cubren con materiales compuestos inmediatamente al detectarlas, o al final del tratamiento endodóntico se recomienda al paciente tratamiento ortopédico.

Errores típicos en el método biológico de tratamiento de la pulpitis

Irritación térmica o mecánica de la pulpa. Ocurre durante el desbridamiento sin refrigeración, usando un cabezal no centrado. Esto conduce a pulpitis crónica o periodontitis.

Prevención: estudio de la topografía de los dientes, seguimiento estricto de la técnica de desbridamiento.

Corrección de error: tratamiento endodóntico tradicional con extirpación de la pulpa.

Apertura de la cavidad del diente. Relacionado con el deseo del médico de eliminar minuciosamente los tejidos blandos del fondo de la cavidad cariosa. Esto conduce a trauma e infección de la cavidad del diente.

Prevención: estudio de la topografía de los dientes, cumplimiento estricto del protocolo de asepsia y antisepsia.

Corrección del error: uso de un revestimiento terapéutico, si esto no ayuda, es necesario realizar la extirpación de la pulpa.

Errores que ocurren durante la preparación de la cavidad dental

Todos los errores de esta etapa se pueden dividir en los siguientes grupos:

1. Excesiva extirpación de tejidos al crear acceso endodóntico.
2. Apertura limitada al "cuerno" de la pulpa.
3. Perforación de la pared del diente.
4. Eliminación incompleta del arco de la cámara pulpar, preservación de bordes colgantes.
5. Alteración de la configuración de las paredes de la cámara pulpar y del fondo de la cavidad dental.
6. Apertura del fondo.
7. Perforación a nivel del cuello de la raíz del diente.

Excesiva extirpación de tejidos al crear acceso endodóntico

Ocurre como resultado del esfuerzo del médico por crear la mejor visibilidad de la cavidad para facilitar la búsqueda de los orificios de los canales, causa una excesiva apertura de la cavidad del diente, lleva a la debilitación de la corona del diente en el futuro, puede contribuir a la formación de un escalón sobre el orificio del canal.

Figura 3. Eliminación de todas las paredes colgantes.

Cómo prevenir: durante el proceso de preparación es importante asegurarse de que las paredes de la cavidad transicionen suavemente a las paredes de la cámara pulpar.

Corrección del error: restauración de las paredes debilitadas de la corona.

La apertura se limita al "cuerno" de la pulpa

Durante la trepanación de la corona preservada, la perforación del techo de la cavidad, la apertura del "cuerno" de la pulpa, a menudo se confunde con la apertura del orificio del canal. Este error es típico en médicos inexpertos y está relacionado con la precaución y el desconocimiento de la topografía de la cámara pulpar, las dificultades para distinguir el fondo de la cámara pulpar del fondo de la cavidad cariosa. Como consecuencia de este error, surgirán dificultades con el acceso a los canales, la cavidad del diente no se limpiará de masas necróticas, aumentará la carga en los instrumentos endodónticos. Esto complicará significativamente la búsqueda de los orificios de los canales, y mucho menos su obturación, la cual no se podrá realizar de manera eficiente. Este error se considera el más grave en esta etapa del tratamiento.

Cómo evitarlo: suficiente exposición de la cavidad cariosa, estudio de las características topográficas de la cámara pulpar, control radiológico de todas las etapas.

Tratamiento: eliminar completamente el techo de la cavidad del diente, asegurar un acceso adecuado a los canales.

Perforación de la pared del diente

Debido al desconocimiento de los matices topográficos de la cavidad del diente, excesiva apertura de los orificios de los canales. Factores que pueden llevar a esta complicación:

• estrechamiento lateral de la corona;
• paredes del diente desgastadas en la región cervical;
• el fondo de la cavidad del diente se encuentra relativamente profundo;
• vista limitada.

La prevención implica un tallado cuidadoso, y en caso de complicaciones, se recurre a la restauración del defecto con material de obturación.

Eliminación incompleta del techo de la cámara pulpar, preservación de bordes colgantes

Este error es el resultado de un tallado insuficiente de la cavidad del diente. El tratamiento endodóntico de calidad es imposible, el acceso a los canales está obstruido; bajo los bordes colgantes permanecen masas necróticas; el instrumental endodóntico está sometido a una carga aumentada.

Figura 4. Desarrollo de complicaciones como resultado de errores en el tratamiento endodóntico.

Prevención

Siguiendo las recomendaciones para crear un orificio de trepanación:

• para los dientes laterales – desde la superficie oclusal;
• para incisivos y caninos – desde la superficie oral.

Extirpación de bordes sobresalientes, formación de una cavidad de clase I. El control se realiza visualmente y mediante sondaje.

Prevención: seguimiento estricto de las reglas para crear acceso endodóntico.

Alteración de la configuración de las paredes de la cámara pulpar y del fondo de la cavidad dental

Esto es causado por el desconocimiento de la topografía de la cámara pulpar o por un preparado descuidado en el área de la cavidad dental. Se acompaña de perforaciones en las paredes de la cámara pulpar, complicando la detección de los orificios de los conductos. Una complicación típica es la excisión del "domo" sobresaliente en el área del fondo de la cavidad dental.

Medidas de precaución: seguimiento estricto del protocolo de tratamiento. La cavidad dental se prepara utilizando un micromotor. Es fundamental tener una comprensión de la topografía de la cámara pulpar.

Eliminación de consecuencias: búsqueda cuidadosa de los orificios, tratamiento mecánico y medicamentoso de los conductos, control radiológico obligatorio.

Apertura del fondo de la cavidad dental

Esto es causado por un esfuerzo excesivo al preparar el fondo de la cámara pulpar, a menudo debido a que el fondo de la cavidad dental se confunde con el fondo de una cavidad cariosa. Factores que pueden llevar a este error:

• la altura de la corona está reducida debido al desgaste significativo de la superficie oclusal,
• el depósito aumentado de dentina sustitutiva, que se acompaña de un cambio en el volumen y la configuración de la cavidad dental.

Este error deteriora significativamente el pronóstico del tratamiento; conlleva costos materiales y de tiempo adicionales; en algunos casos, se requiere la extracción del diente. La posible perforación se indica por un sangrado pronunciado en el área del fondo de la cámara pulpar. La confirmación de la presencia de perforación se facilita con el control radiológico utilizando un archivo.

Figura 5. Características de la topografía de la cavidad dental.

Medidas de precaución: preparación cuidadosa, conocimiento de la ubicación de la cavidad dental.

Tratamiento: cierre de la perforación, para esto se utilizan materiales:

• MTA (agregado trióxido mineral);
• ProRoot (Dentsply);
• Trioxident (VladMiVa).

Perforación a nivel del cuello de la raíz del diente

Se encuentra al trabajar con incisivos y caninos, a menudo debido a la inclinación del diente. Empeora el pronóstico del tratamiento endodóntico.

Prevención: una comprensión precisa de las variantes de ubicación de la cavidad del diente, preparación cuidadosa.

Tratamiento: cierre de la perforación con cemento de ionómero de vidrio.

Sobre la prevención de defectos yatrógenos en el webinar Solución de errores endodónticos: práctica predecible con MTA.