Minimización de complicaciones en el tratamiento dental

Los clínicos no siempre pueden estar seguros de que su diagnóstico inicial y evaluación de riesgo conducirán al tratamiento más predecible. Los diagnósticos funcionales pueden no siempre ser claros o corresponder claramente a una categoría. En este caso, se presenta una estrategia para resolver complicaciones del tratamiento dental sin aumentar el riesgo de futuros problemas para el paciente. También se demuestran los principios de planificación del tratamiento basada en el riesgo, así como las dificultades que pueden surgir al intentar asegurar un plan exitoso de tratamiento restaurativo.

La metodología de rehabilitación de pacientes con trastornos oclusales se presenta en el webinar Parafunción y desgaste de los dientes: métodos de tratamiento.

Revisión del caso clínico

Un hombre de 35 años presenta quejas sobre el desgaste de los bordes cortantes de los incisivos centrales superiores, también estaba insatisfecho con la estética (foto 1 y 2).

Su historial médico reveló problemas y síntomas que podrían estar relacionados con un trastorno de las relaciones oclusales. Informó que el tratamiento había comenzado hace unos 10 años, pero no se completó, ya que durante el proceso experimentó un creciente malestar, dolores de cabeza, dolor en los dientes y problemas con la mandíbula. Luego mencionó que, al apretar los dientes, no sentía que "todos tocaban".

El paciente también informó que en los últimos 5 años notó que sus dientes frontales se volvían más delgados, observó astillamientos, experimentó malestar al masticar alimentos como bagels y pan duro, así como chicle. Señaló que a veces se despertaba con una "conciencia" de sus dientes y que cuando se quitaba la férula nocturna por las mañanas, solo los dientes frontales estaban en contacto.

Diagnóstico, evaluación de riesgo y pronóstico periodontal

El estudio radiográfico realizado mostró una pérdida ósea de menos de 2 mm, y la profundidad de los bolsillos periodontales no superó los 4 mm. Una pequeña recesión y abrasión estaban presentes en la superficie vestibular del diente 2.1, causadas por características anatómicas, no por enfermedad. Según la clasificación de la Asociación Americana de Periodontología (AAP), se diagnosticó periodontitis temprana (tipo II). Profundidad de los bolsillos: 3-4 mm, puede haber sangrado al sondaje, recesión localizada, afectación de furcación de grado I.
Riesgo: insignificante
Pronóstico: bueno

Biomecánicamente: no se observó caries ni defectos en las restauraciones. Las únicas presentes eran pequeñas restauraciones de amalgama en los molares, que cubrían menos de un tercio de la superficie oclusal del diente. También se notaron varias áreas de erosión (foto 3).

Riesgo: insignificante
Pronóstico: bueno

Funcionalmente: en las superficies vestibulares de los dientes anteriores de la mandíbula inferior había facetas de desgaste, y en las superficies palatinas de los dientes anteriores de la mandíbula superior se observaron varios salientes. Se notó un desgaste mínimo (menos de 1 mm) palatino (foto 4 y 5).

Las facetas de desgaste se acompañan de una limitación en la amplitud de la masticación, que está relacionada con un riesgo funcional moderado.
Riesgo: moderado
Pronóstico: satisfactorio

La dinámica media del movimiento se notó tanto en el labio superior como en el inferior; el paciente deseaba cambiar el color de sus dientes. Estaban presentes diastemas y la posición de torto.
Riesgo: moderado
Pronóstico: satisfactorio

Después de la desprogramación con el desprogramador de Kois, la mandíbula inferior se movió hacia adelante, confirmando la limitación en la función. En la plataforma del desprogramador se observaron marcas que indican parafunción. El desgaste destructivo de los dientes anteriores (adelgazamiento) no estaba relacionado con parafunciones durante los movimientos laterales. A pesar de que la parafunción no pudo ser completamente eliminada, la destrucción activa de los incisivos fue el resultado de una adaptación, generalmente observada con la limitación de la amplitud de masticación.

El registro cefalométrico se completó antes y después de la implementación del protocolo de desprogramación (foto 6).

A pesar de que la radiografía cefalométrica no diagnosticó ni determinó la dirección del tratamiento, fue un hito importante para el tratamiento y ayudó a confirmar el diagnóstico. La posición de la mandíbula inferior después de la deprogramación fue significativamente hacia adelante en comparación con antes y después de la deprogramación. Además, la medición desde el incisivo central superior hasta SN (sella-nasion) fue de 100 grados, y el ángulo entre ellos fue de 142 grados, lo cual fue ligeramente diferente de las normas esperadas.

Plan de tratamiento

Considerando el diagnóstico del paciente y el riesgo en las cuatro áreas principales destacadas anteriormente, se evaluaron y seleccionaron cuidadosamente diversas opciones de tratamiento teniendo en cuenta el consentimiento informado del paciente.

Fase 1: Terapia ortodóntica

El tratamiento inicial consistió en terapia ortodóntica para corregir la posición torcida de los dientes frontales, extracción de los incisivos del maxilar superior y corrección de la posición de los dientes frontales inferiores. Aunque la posición del borde cortante de los dientes frontales inferiores era aceptable, el paciente prefería restaurarlos. Por lo tanto, era importante informar al ortodoncista para que no hiciera ningún cambio en el plano vertical. Como resultado del tratamiento, se estableció una relación más favorable de los dientes frontales, lo que corrigió las limitaciones del rango de movimiento. Se preservó suficiente espacio interincisal para el equilibrio oclusal postortodóntico, así como para la restauración de los dientes frontales con una mínima preparación dental (foto 7).

Etapa 2: período de estabilización

Se recomendó un período de estabilización de 6 meses después del tratamiento ortodóntico y antes de comenzar los procedimientos restaurativos. Durante este período de estabilización, el paciente llevó retenedores.

Fase 3: deprogramación y equilibrio oclusal

Después de la estabilización, el paciente usó un deprogramador durante 3 semanas. Cuando la deprogramación se completó, no hubo cambios en la posición de la mandíbula inferior. Esto demostró que la terapia ortodóntica había creado condiciones más favorables entre los dientes frontales y había nivelado la constricción. Ahora era posible realizar el equilibrio oclusal utilizando el dispositivo de deprogramación. Finalmente, la restauración de los dientes frontales y la estructura dental desgastada se realizaría con la ayuda de carillas.

Etapa 4: Mejora de la oclusión

El diseño de las restauraciones en la superficie palatina de los incisivos superiores se determinó por las facetas de desgaste existentes, lo que minimizó la reducción adicional de tejidos (foto 8).

Los cúspides de los incisivos permanecieron intactos, y el preparado vestibular y proximal se realizó principalmente dentro del esmalte. (foto 9 y 10).

Una pequeña distancia entre los dientes frontales superiores, cuando fueron alisados labialmente en la fase ortodóntica, requirió la preparación proximal de los incisivos superiores. Los espacios más distales no se cerraron, ya que el paciente estuvo de acuerdo en que no eran estéticamente significativos.

Debido a la dinámica media de los labios del paciente, el riesgo de recesión en el área 2.1 se evaluó como un problema estético menor. Por lo tanto, los cuellos fueron preparados para permanecer ligeramente supragingivales y completamente en esmalte. Se utilizaron construcciones de porcelana transparente a nivel del cuello, lo que permitió conservar el relieve de acuerdo con la estructura principal del diente. Luego se vuelve casi imperceptible en la sonrisa del paciente y es una manera ideal de restaurar los bordes supragingivales en áreas estéticas.

Los incisivos inferiores requerían la restauración de los bordes cortantes para reconectarlos con los bordes cortantes de los incisivos superiores y restaurar la relación normal. Se requirió una mínima preparación de la superficie vestibular, mientras que la restauración final recrea la parte cortante para restaurar la estructura del diente que se había perdido por desgaste. Las superficies cervicales permanecieron afectadas solo en esmalte, y no se requirió tratamiento proximal. El paciente requirió la restauración de los bordes cortantes de los incisivos inferiores para cubrir la dentina expuesta. La preparación se completó utilizando una técnica similar a la de los incisivos inferiores.

Todas las restauraciones se registraron utilizando la técnica de grabado total y adhesión. Después de que la fijación se completó, los arcos dentales se cerraron en la posición de oclusión central. Con la ayuda de papel de articulación de 200 µm, se realizó una corrección de las relaciones interdentales. Esto ayudó a mejorar la función en las superficies palatinas de los dientes anteriores superiores y establecer un camino suave de deslizamiento.

Diagnóstico y tratamiento de una complicación inesperada

Tres meses después de completar el tratamiento, el paciente regresó con una carilla rota en el diente 4.3 (foto 11).

Él informó que la fractura ocurrió durante el sueño. El veneer fue reajustado y fijado con un posterior pulido en el lado derecho del paciente para reducir la fricción. Una fractura similar ocurrió nuevamente en los siguientes 3 meses, otra vez durante el sueño.

La naturaleza episódica del parafijado de este paciente y la forma preoperatoria de desgaste en su dentadura sirvieron como camuflaje para la presencia de fuerzas destructivas del parafuncionamiento.

Por lo tanto, es necesario considerar la existencia de parafunción periódica, que representa un riesgo funcional aumentado, incluso si el patrón de desgaste en los dientes estaba asociado con una amplitud de movimiento limitada. Es interesante que las fracturas ocurrieron durante el sueño. Esto indica un trastorno nocturno del sueño, como la parafunción, y no un trastorno oclusal diurno o adaptación. El desprendimiento ocurrió solo en el diente más riesgoso, que soportaba la carga. Sin embargo, este diente estaba cubierto con un veneer de porcelana, que no pudo manejar las fuerzas parafuncionales. El cúspide palatino opuesto recibió la carga, donde el esmalte estaba intacto. Dado que se preparó una pequeña cantidad de esmalte, el veneer, y no el diente, tenía un riesgo aumentado de fractura.

Las restauraciones frontales y la dentadura en última instancia requerían protección con una férula (foto 12).

Desde que comenzó a usar la férula nocturna, aparecieron surcos laterales en ella, confirmando el diagnóstico de bruxismo. Durante los 9 años que siguieron al final del tratamiento y al uso de la férula, no hubo más fallos en las restauraciones.

Reevaluación del diagnóstico

Este caso demuestra que, en una restauración fallida a pesar de una planificación cuidadosa del tratamiento considerando el riesgo, la reevaluación del diagnóstico y un análisis adicional son cruciales para asegurar el éxito a largo plazo. Al enfrentarse a fracturas restaurativas, los clínicos deben considerar las fuerzas parafuncionales episódicas y la gestión de la férula. Es importante recordar que los pacientes pueden tener más de un diagnóstico; en este caso, podrían tener un trastorno oclusal y un trastorno parafuncional.

En el momento de la publicación, el riesgo de patología periodontal sigue siendo insignificante y el pronóstico es bueno. La observación dinámica continúa con un intervalo de 6 meses. Los riesgos biomecánicos no se incrementaron mediante el reposicionamiento ortodóntico, lo que permitió colocar restauraciones mínimamente invasivas, soportadas por el esmalte, para reemplazar la estructura dental faltante. El riesgo funcional al masticar se redujo con la ayuda de la ortodoncia. Las fuerzas destructivas durante el sueño se controlaron mediante el uso de una férula. El riesgo estético disminuyó con el uso de carillas de feldespato, que proporcionan una estructura restaurativa semitransparente. Es más fácil reproducir la naturalidad de los dientes con una zona semitransparente para ocultar el borde cervical.

Conclusión

Este enfoque diagnóstico y terapéutico condujo a una restauración dental exitosa del paciente (fotos 13-15).

Durante la publicación, las restauraciones finales continuaron siendo estéticas y funcionales, sin dañar la cavidad oral. El paciente dormía con una férula y después de 9 años no hubo fracturas ni astillas. Al restaurar correctamente las anomalías en la posición de los dientes, causadas por la masticación diurna y el rechinamiento nocturno, el resultado final redujo el riesgo de recurrencia, y se espera que el éxito sea a largo plazo.

Sobre la prevención de la abrasión patológica y estrategias de tratamiento para pacientes con bruxismo en el webinar Bruxismo y abrasión patológica: interrelación y principios de tratamiento.

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