Membranas separadoras en la práctica de la periodoncia quirúrgica

En el arsenal de los especialistas que se dedican a la periodontología quirúrgica hoy en día, se cuentan varias decenas de diferentes técnicas quirúrgicas, la mayoría de las cuales tienen solo diferencias menores entre sí. Para lograr un resultado efectivo del tratamiento, es suficiente dominar al menos algunas de ellas, que se han recomendado excelentemente en el proceso de aplicación clínica, y los resultados a largo plazo son bastante garantizados, lo que es muy valioso para los cirujanos periodontistas que apenas comienzan su práctica.

Sobre las ventajas del uso de membranas para la regeneración tisular dirigida en el webinar Regeneración quirúrgica de tejidos del periodonto en defectos intraóseos y defectos en la zona de furcación Regenerativa cirugía de tejidos del periodonto en defectos intraóseos y defectos en el área de furcación.

La eficacia de las intervenciones quirúrgicas se determina por las indicaciones para su uso, que depende de la forma de la enfermedad, la profundidad de la lesión, el estado del borde gingival, las alteraciones en el área de furcación, la resorción del reborde alveolar, el grado de exposición de la raíz y la salud somática general del paciente.

Regeneración dirigida utilizando una membrana separadora

Esta manipulación se realiza en el área de varios dientes ya que una intervención más extensa provoca un deterioro en el suministro de sangre.

Técnica de la operación

Anestesia del área de la operación.

A continuación, se incide el papiloma interdental y se realizan incisiones verticales de pequeña longitud, después de esto se procede a despegar el colgajo mucoperióstico.

El siguiente paso es la limpieza de las superficies de los dientes de los depósitos subgingivales, esto se puede hacer de diferentes maneras: químicamente y mecánicamente. El método químico implica la aplicación de una solución de ácido cítrico al 18% durante un minuto o de hipoclorito de sodio al 0,1%.

El efecto de tal aplicación en las superficies de las raíces es suficiente para la eliminación completa de toxinas microbianas y conglomerados proteicos, que se depositan allí durante la formación de bolsas periodontales o en el contexto de la recesión de las encías. En cuanto a la recesión de las encías, si ha ocurrido hace relativamente mucho tiempo, los túbulos dentinarios en esa área estarán densamente obstruidos con depósitos proteicos y salinos, la superficie de la raíz parece lisa, pulida. Si se deja la superficie de la raíz lisa, no se puede contar con una conexión confiable con la superficie de las raíces del colgajo mucoperióstico, y algún tiempo después de la operación comenzará el hundimiento de las encías.

Figura 1. Recesión de las encías.

Bajo la influencia del ácido cítrico, se abren los orificios de los túbulos dentinarios. En el futuro, se iniciarán procesos de regeneración gracias a la formación de "clavos" de cemento, así como a la exposición de fibras de colágeno. Un efecto similar, pero no tan pronunciado, se observa con la acción del clorhidrato de tetraciclina, que se presenta en forma de polvo humedecido, aplicándose en la zona afectada durante unos minutos. Al absorberse en las estructuras de colágeno y el tejido dental, el medicamento tiene un efecto antimicrobiano local.

Para el tratamiento de la superficie radicular también se utiliza fibronectina, que mejora la fijación del colgajo gracias a la adhesión, estimula la proliferación y el crecimiento de fibrocitos, asegurando la preservación del colgajo formado. Este solución se aplica en forma de aplicaciones, pero solo después de la acción previa del ácido cítrico o la tetraciclina. Es importante tener en cuenta la débil capacidad desmineralizante de este medicamento. A continuación, se realiza un análisis del defecto, su configuración y tamaño, y basándose en estos parámetros se selecciona una membrana. La última debe asegurar la cobertura de la zona del defecto por varios milímetros en todo el perímetro.

Figura 2. Desprendimiento del colgajo mucoperióstico.

Existe también una técnica de osteotomía de la placa cortical en el área que se encuentra directamente bajo la membrana. En este caso, la fijación de la membrana se realiza mediante un material especial en la zona del cuello del diente, sin llegar al nivel del nuevo apego periodontal propuesto (dos milímetros por encima del límite amelocementario).

Luego colocan en su lugar el colgajo, que se fija en los espacios interdentales con suturas. Dos meses después de la aplicación de la membrana no reabsorbible, se realiza nuevamente la anestesia y la incisión de la encía en los espacios interdentales en el área de los cortes anteriores. El colgajo mucoperióstico se desplaza ligeramente, las suturas que fijan la membrana se cortan. La membrana se extrae con un movimiento brusco, luego el colgajo se mueve y se coloca en su lugar, fijándose con suturas de catgut.

Las membranas hechas de nitinol tienen la capacidad de integrarse con los tejidos circundantes, lo que elimina la necesidad de manipulaciones quirúrgicas repetidas para la extracción de la membrana. La técnica de uso del implante tisular de nitinol no requiere el uso de dispositivos o medios especiales, lo que es un factor fundamental para recomendar este protocolo para optimizar los mecanismos de regeneración reparadora del tejido óseo en la cirugía periodontal en diferentes casos clínicos.

Figura 3. Aplicación de suturas.

El uso combinado de injertos óseos y membranas de colágeno en más del 90 % de las situaciones clínicas conduce a la formación de estructuras de tejido conectivo, así como facilita el llenado de defectos óseos en más de la mitad.

Injertos óseos

Según la clasificación de Bernard, los injertos óseos se dividen en las siguientes clases:

• osteoconductivos;
• osteoinductivos.

Los injertos osteoconductivos proporcionan la creación de un armazón que recuerda a una matriz, en la cual se forman nuevos elementos óseos. Entre los representantes de esta clase se destacan los secados o congelados:

• compuestos cerámicos de hidroxiapatita;
• aloinjertos óseos.

Los injertos osteoinductivos facilitan la liberación de factores que estimulan los procesos de regeneración, sin formar ningún tipo de armazón similar. Los representantes de este grupo son aloinjertos óseos decalcificados y desmineralizados.

Figura 4. Uso de injerto óseo.

Fibrina Rica en Plaquetas

Hoy en día, se considera que la dirección más prometedora es aumentar la eficacia a largo plazo de la regeneración mediante el uso de agentes que activan la regeneración del ligamento periodontal y el hueso. Entre estos medicamentos, el factor de crecimiento plaquetario FRP es de mayor interés, que es una masa plaquetaria que contiene una gran cantidad de fibrina.

Los factores de crecimiento son péptidos naturales, similares a hormonas, sin embargo, su acción es exclusivamente local, no se encuentran en forma libre en la sangre. Los factores de crecimiento regulan el crecimiento celular, controlan la ejecución de funciones celulares, tienen la capacidad de evolucionar y transformarse en células de tejido conectivo, ligamentos, huesos, epitelio.

Figura 5. Obtención de plaquetas con alto contenido de fibrina.

Para obtener una masa plaquetaria con alto contenido de fibrina, se utiliza la centrífuga FRP, también es necesario un conjunto de tubos especiales. Justo antes de la intervención quirúrgica, se realiza la extracción de sangre en los tubos, luego la sangre se somete a un ciclo de centrifugado durante 12 minutos a una velocidad de 2600 revoluciones por minuto. Como resultado del centrifugado, se forman las siguientes fracciones en los tubos:

• en la capa más baja se depositan los eritrocitos;
• en la capa superior queda el plasma, que contiene una cantidad mínima de plaquetas;
• en el medio se encuentra un coágulo, donde se determina la mayor cantidad de plaquetas, se extrae cuidadosamente con unas pinzas y se transfiere a una superficie estéril.

La ventaja de esta técnica es que la sangre no se expone a anticoagulantes, ni a vibraciones fuertes, condiciones cruciales para obtener plaquetas con un alto contenido de fibrina al final del proceso. La sangre no se somete a otras manipulaciones, por lo tanto, no hay obstáculos para su uso. La introducción de estos factores en un área limitada por una membrana junto con injertos óseos provoca una significativa estimulación de la regeneración.

Después de realizar la intervención quirúrgica, los pacientes son puestos bajo supervisión médica, lo que incluye observación general y control del estado local:

• estado de la mucosa en el área del borde gingival;
• control del índice periodontal;
• preservación o eliminación de bolsas periodontales;
• presencia de movilidad dental;
• realización de radiografía de control;
• evaluación de la resistencia de los capilares;
• realización de reoparodontografía y osteometría;
• evaluación de la protección no específica general y local.

Todas estas actividades permiten hacer un pronóstico y determinar la dinámica del proceso. El criterio más importante es el estado de los tejidos periodontales.

Sobre los principios biológicos de la regeneración ósea dirigida en el webinar Membranas reabsorbibles en la regeneración ósea dirigida.