Tratamiento de un paciente con enfermedad periodontal progresiva

El deterioro del pronóstico para la dentadura con múltiples enfermedades periodontales representa un problema serio tanto para el dentista como para el paciente. Para el paciente, enfrentar la realidad de pasar de una dentadura natural e irrecuperable a una prótesis removible, probablemente sea el cambio más significativo en la cavidad oral que él o ella jamás experimentará.

El conjunto de protocolos para la rehabilitación de pacientes con edentulismo total está presentado en el curso en línea Prótesis sobre implantes. Implantación + Ortodoncia.

Los problemas psicológicos y funcionales debido a la pérdida de dientes y la necesidad de adaptarse a un nuevo sistema masticatorio se agravan con problemas adicionales como el deterioro del gusto y la temperatura. Es extremadamente importante que el médico tratante lleve a cabo una discusión minuciosa y franca con el paciente, explicando las diferencias y expectativas relacionadas con la masticación de dientes naturales y prótesis dentales. Además, una comprensión completa de las diferencias entre las prótesis que se adhieren a sus tejidos y las prótesis dentales sobre implantes ayudará a los pacientes a tomar una decisión consciente para su futuro. El siguiente caso demuestra el método de planificación del tratamiento utilizando diferentes enfoques para tratar a un paciente con enfermedades periodontales progresivas.

Mientras que la reducción del riesgo general y la mejora del pronóstico siempre deben guiar las decisiones sobre el tratamiento, la ortodoncia y la odontología restauradora pueden proporcionar medios para retrasar la pérdida gradual de dientes involucrados periodontalmente y asegurar resultados intermedios aceptables.

Revisión del caso clínico

Historia del paciente y queja principal

Una mujer de 54 años se quejó de que no podía alimentarse normalmente. Añadió que se sentía avergonzada de sus dientes superiores, porque se habían desplazado y girado, y también estaba preocupada por la falta de un diente frontal en la mandíbula inferior.

Siendo empleada en una tienda de alimentos local, tenía un ingreso limitado. A lo largo de su vida, sus visitas al dentista fueron irregulares, generalmente motivadas por el dolor y a menudo resultaban en la extracción de dientes.

La paciente acudió hace un año para tratar el diente 2.1. El diente fue tratado endodónticamente y cubierto con una corona. En ese momento, se le informó sobre las enfermedades periodontales y se le recomendó un plan de tratamiento integral para varios dientes.

La paciente estaba somáticamente sana sin contraindicaciones médicas para el cuidado dental, por lo tanto, su riesgo médico se consideraba bajo y el pronóstico era bueno.

Diagnóstico, evaluación de riesgo y pronóstico

Periodonto: durante el examen se detectó un sangrado intenso al sondaje. La profundidad del sondaje estaba en el rango de 5 mm a 8 mm alrededor de los dientes 1.2-2.2 y 4.6. Pérdida ósea radiográfica de más de 4 mm, con defectos óseos internos en el área de los dientes 1.2-2.2, 4.4 y 4.6. Los dientes 1.2-2.2 tenían una movilidad de grado 3, mientras que los dientes 1.3, 4.2, 4.4, 4.6 tenían una movilidad de grado 1. En el área de los dientes 1.3-1.1, 2.3, 3.5, 3.3, 3.1, 4.4, 4.6 se observó una recesión gingival de más de 2 mm.

Riesgo: alto
pronóstico: desesperanzador para los dientes 1.2-2.2 y 4.6.

Biomecánicamente: después del examen clínico se encontraron dos restauraciones de amalgama aceptables. El relleno del diente 4.4 tenía un borde ligeramente sobresaliente, mientras que el diente 4.6 tenía una extensa restauración de amalgama que comprometía la integridad estructural del diente. No había signos de caries activa.

Riesgo: moderado
Pronóstico: desfavorable

Funcionalmente: el paciente tenía un mínimo agotamiento. Se observó traumatismo oclusivo secundario en los dientes n.º 3.1, 4.2 y 4.4. El examen clínico reveló la presencia de un clic unilateral derecho al abrir la boca. Debido a la falta de dientes laterales, el paciente desarrolló una maloclusión con pérdida de altura.

Diagnóstico inicial — disfunción oclusal.

Riesgo: moderado
Pronóstico: desfavorable

Dentofacialmente: en reposo, los dientes 1.2, 1.1 estaban ubicados labialmente en comparación con los dientes adyacentes.

Se descubrió que el labio superior tiene una dinámica de movilidad media, mientras que el labio inferior muestra una alta dinámica.

Riesgo: de medio a alto

Objetivos del tratamiento

Después de hablar con la paciente sobre el alto riesgo de patología periodontal, siendo atento y comprensivo con sus problemas financieros, estéticos y funcionales, el médico y la paciente juntos desarrollaron los objetivos del tratamiento. Para la mandíbula inferior, el objetivo fue estabilizar el estado del periodonto y crear condiciones favorables para la futura prótesis. En la mandíbula superior, el objetivo era eliminar la situación periodontal desesperada, extrayendo todos los dientes restantes y permitiendo que el hueso y los tejidos sanaran, creando así un entorno saludable y estable para la colocación de implantes. El plan de prótesis consistía en la colocación de implantes seguido de la prótesis maxilar superior.

Plan de tratamiento

Al informar al paciente, se desarrolló el siguiente plan de tratamiento, que debe llevarse a cabo por etapas.

1. Eliminar todos los dientes superiores restantes y fabricar una prótesis completa con carga inmediata.
2. Extraer el diente 4.6 y comenzar el tratamiento ortodóntico en la fila inferior de dientes.
3. Colocación de cuatro implantes en el maxilar superior y un implante en el inferior.
4. Colocar en el implante fijado un pilar y una corona en el diente 4.5.
5. Crear una estructura compuesta para llenar temporalmente el espacio del diente faltante 3.2.

Etapas del tratamiento

Etapa 1: extracciones, prótesis inmediata y ortodoncia

En la primera etapa del tratamiento, todos los dientes en el maxilar superior fueron extraídos, y se fabricó una prótesis dental completa, lo que redujo el riesgo periodontal para el paciente en el maxilar superior. Este procedimiento estuvo acompañado de todos los registros necesarios para asegurar un resultado exitoso. Además, se extrajo el diente 4.6, lo que redujo el riesgo biomecánico del paciente de moderado a bajo.

El tratamiento ortodóntico limitado en la mandíbula inferior comenzó simultáneamente con la extracción en la mandíbula superior. El objetivo del tratamiento ortodóntico limitado era cerrar los espacios entre los dientes inferiores y estabilizar preliminarmente el estado del periodonto, reduciendo la carga vertical en el periodonto.

El tratamiento ortodóntico también proporcionó una alineación óptima de los dientes en la mandíbula inferior. Esto fue intencionalmente planeado para preparar y facilitar la transición gradual a implantes debido al riesgo periodontal y el mal pronóstico. La transición, cuando sea necesaria, puede consistir en una prótesis fija implantosoportada con una corona o un puente, o en una prótesis removible sobre implantes. La decisión dependerá de los deseos y posibilidades financieras del paciente.

Etapa 2: Planificación y colocación del implante

Después de un período de espera de 4 meses usando una prótesis, se realizó un escaneo del maxilar superior para determinar la ubicación óptima para cuatro implantes en el maxilar superior. El plan consistía en colocar los implantes en la zona de los caninos y los segundos premolares.

Los puntos de referencia anatómicos, especialmente en el maxilar superior, generalmente no permiten la paralelidad de los implantes. Sin embargo, la plantilla utilizada en este caso (Locator ™, ZEST Anchors, www.zestanchors.com), muestra cierta divergencia esperada, aunque lograr la máxima paralelidad posible entre los implantes al colocarlos sigue siendo lo ideal.

Cuanto mayor es la paralelidad entre los implantes, más fácil se vuelve la colocación de la prótesis dental, y hay menos desgaste de las almohadillas de retención de plástico que se ajustan a los anclajes Locator. Es evidente que la reducción del desgaste de las almohadillas llevará a una mejora en la durabilidad y menos necesidad de reemplazo de la prótesis.

Una vez que la planificación fue completada, se colocaron cuatro implantes en el maxilar superior, y un implante en la capa ósea fue colocado en la posición del diente 4.5.

Etapa 3: finalización del tratamiento ortodóntico

Después de completar el tratamiento ortodóntico, se colocó un alambre lingual en los dientes anteriores inferiores. Este alambre cumplió tres propósitos: (1) previno la recidiva después del tratamiento ortodóntico; (2) actuó como una férula periodontal para los dientes afectados por periodontitis, y (3) proporcionó la fijación de la construcción compuesta que reemplaza al diente 3.2.

Tan pronto como el alambre estuvo en su lugar, la estructura compuesta directa fue adherida a los dientes 3.3 y 3.1 y al alambre lingual como una solución estética temporal, mientras el paciente no estaba listo para continuar con el tratamiento adicional.

Etapa 4: Prótesis definitiva

Prótesis definitiva. En la última fase del tratamiento, se colocó una prótesis fijada en implantes maxilares, así como un pilar de implante y una corona metal-cerámica en el diente 4.5.

La altura fue mejorada como resultado de la ortodoncia local. La eficacia del sistema masticatorio de la paciente mejoró antes de la restauración de la continuidad de las filas dentales con la prótesis sobre implantes.

Discusión

Para la paciente estaban disponibles dos opciones a largo plazo: (1) obtener un puente fijo no removible soportado por implantes en la zona de los dientes 3.1 y 4.2 o (2) elegir una prótesis removible retenida por implantes. Ambas opciones eran significativamente mejores que una prótesis parcial o completa removible convencional. Si hubiera preferido fabricar un puente sobre cuatro implantes, podría haber evitado la prótesis removible. Este plan de tratamiento futuro puede ser establecido y realizado por etapas, lo cual es extremadamente importante para un paciente con un presupuesto limitado.

Una consideración adicional fue la alta dinámica del labio inferior, donde durante una sonrisa máxima mostraba todos los dientes anteriores inferiores y los tejidos de la encía. Esto reveló un alto riesgo estético con un pronóstico justo y desfavorable para la restauración de la mandíbula inferior.

Transición a la prótesis removible

La transición de una dentadura natural a una prótesis removible puede ser bastante traumática para la mayoría de los pacientes. Esto puede mitigarse mediante una discusión franca y una cuidadosa consideración de las opciones y expectativas. Cuando es posible, es mejor recomendar a los pacientes que restauren sus prótesis dentales rotas con prótesis sobre implantes, ya que no interfieren con las funciones diarias, como comer, hablar y sonreír. Evitando la extracción de todos los dientes restantes de una vez durante el tratamiento, se puede aliviar la condición de los pacientes. Raramente ocurre que la dentadura esté en un estado tan deteriorado que requiera la extracción de todos los dientes restantes de inmediato. Seleccionando los dientes que se pueden mantener durante varios años adicionales, con mayor colaboración y seguimiento periodontal, se puede organizar y proporcionar un plan de tratamiento óptimo para el futuro.

Para los pacientes que enfrentan problemas financieros difíciles y tienen un presupuesto limitado y no pueden permitirse el plan de tratamiento ideal de inmediato, esta solución satisface las necesidades urgentes y proporciona estabilidad hasta que se encuentren alternativas a largo plazo.

Más información sobre los principios de oclusión en implantes en el webinar Aspectos biomecánicos de la prótesis sobre implantes.

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