Endemicidad de la mancha del esmalte. Fluorosis

Fluorosis o manchas endémicas del esmalte representa una patología sistémica del desarrollo de los tejidos dentales, que surge debido al exceso de ingreso en el organismo de compuestos de flúor, se acompaña de manchas en el esmalte, que aparecen en todos los dientes de diferente intensidad. Esta patología es característica principalmente para la dentición permanente. El uso del término "manchas" se debe a las manifestaciones clínicas típicas de la lesión: manchas y puntos en la superficie del esmalte.

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Etiología de la fluorosis

La causa de la fluorosis fue descubierta por primera vez en 1931 por el científico estadounidense Henry Trendley Dean. Hasta la fecha, está científicamente probado que el uso regular o la ingesta única a corto plazo de compuestos que contienen flúor en altas concentraciones durante el desarrollo de los dientes tiene un efecto irreversible en la maduración del esmalte.

Figura 1. Opacidad del esmalte.

El agua potable es la principal fuente de fluoruro que ingresa al cuerpo humano. Además del agua potable, los compuestos de fluoruro se encuentran en la atmósfera, algunos alimentos (hígado, cordero, pescado de mar, huevos de gallina). Los alimentos mencionados anteriormente por sí solos no pueden provocar fluorosis, pero el agua local que contiene más de 1 mg/l de iones de fluoruro es una fuente adicional y potente de fluoruros.

Según estudios realizados, si el agua potable contiene 1,0 mg/l de compuestos de fluoruro, la prevalencia de fluorosis entre la población local es de aproximadamente 10-15 %. Si la concentración de iones de fluoruro aumenta en 0,5 mg/l más, la prevalencia de fluorosis se duplica.

Los focos de fluorosis se detectan más frecuentemente al pie de las montañas. En las regiones donde el agua potable contiene una cantidad mínima de compuestos de flúor, las bebidas y alimentos ricos en flúor han ganado popularidad ya que el flúor es un microelemento esencial para la prevención del desarrollo de la caries dental.

Figura 2. Tinción de los dientes.

La fluorosis es muy a menudo causada por la ingesta excesiva de iones de fluoruro al tragar, principalmente por niños, pasta dental enriquecida con flúor, soluciones fluoradas, especialmente esto es peligroso durante la formación de los dientes (desde los 3 meses de desarrollo intrauterino hasta la edad de ocho años del niño).

Esto fue la razón por la que en 1994 la OMS recomendó reducir los límites permisibles de fluoración artificial del agua potable. Así, en las regiones del sur, la concentración máxima de flúor en el agua es de 0,5 mg/l, mientras que en las regiones del norte es de 1,0 mg/l.

Patogénesis de la fluorosis

Hoy en día, la patogénesis de esta enfermedad sigue siendo poco estudiada. El inicio del proceso de formación de los dientes implica la colocación y posterior formación de los gérmenes dentales. Durante el proceso de histogénesis, se forma y diferencia el tejido del diente. Los ameloblastos son responsables de la formación del esmalte, producen una red tridimensional de proteína que une calcio, en cuyas moléculas se incorporan iones de calcio. Luego se inicia la formación de cristales estrictamente orientada, en condiciones normales tres cuartos de los apatitos son hidroxiapatitos.

El fluorapatito se forma como resultado de que los iones de hidroxilo y los iones de flúor tienen radios iónicos idénticos, llevan la misma carga y también tienen un grado de hidratación idéntico. Además, el flúor tiene una alta afinidad por la proteína matriz de la matriz, integrándose fácilmente en la estructura del esmalte del germen.

Existe la opinión de que la modificación en la ultraestructura del esmalte durante la fluorosis se observa sobre el fondo de un exceso de penetración de compuestos de flúor en el organismo durante el desarrollo activo de los tejidos del diente, como resultado de la alteración del funcionamiento de los ameloblastos y la formación de una cantidad excesiva de fluorapatita.

Figura 3. Restauración estética en fluorosis.

Los principales trastornos morfológicos se determinan en las estructuras superficiales del esmalte. Incluso en casos de un grado leve del proceso patológico, al examinar un fragmento periférico del esmalte mediante un microscopio óptico, la fluorosis aparece como una delgada línea discontinua de aspecto calcáreo. Si se amplía la imagen cientos de veces, la microestructura del esmalte de esta línea calcárea se destaca notablemente. Como resultado de la resorción iniciada del material interprismático y de los propios prismas del esmalte, estos últimos pierden los contactos densos entre sí. Las filas de prismas de esmalte modificados se encuentran en diferentes niveles dentro del corte, lo que hace que el esmalte adquiera una estructura típica que recuerda a un patrón moiré.

En el proceso de investigación de cortes de dientes con grados severos de fluorosis mediante microscopio electrónico, se pueden detectar fragmentos de destrucción completa del esmalte, que se alternan con focos de estructura amorfa, donde se conservan cristales de hidroxiapatita de diversos tamaños y formas, incluyendo cristales con estructura normal. En la investigación del fondo de pequeñas manchas (erosiones) se determina una granulosidad gruesa. La densidad de la sustancia principal del dentina es densa, se determina claramente una zona de hipercalcinación entre los túbulos dentinarios. Es característico un aumento en la microdureza del dentina de aproximadamente el 15 %. Las medidas diagnósticas incluyen tanto técnicas principales como adicionales (incluyendo evaluación por índice y tinción).

Manifestaciones clínicas

En el proceso de examen clínico se detectan múltiples manchas estables o rayas en diversas superficies de todos los dientes, los elementos de lesión típicamente carecen de bordes claros, son simétricos, principalmente cerca del borde cortante y la superficie masticatoria. Dentro del área de la mancha o raya, el esmalte pierde transparencia, se vuelve mate, el color de la lesión varía de amarillo a marrón, siendo la coloración más intensa en el centro de la lesión. En grados más severos de la enfermedad, se determinan erosiones puntuales, que pueden fusionarse en áreas más grandes. Se observa una combinación de erosiones con manchas en diferentes fragmentos del esmalte. Las alteraciones en la estructura del esmalte se establecen en el esmalte, que cambia su color a blanquecino o amarillo-marrón.

Si se realiza una sondificación del área afectada, las erosiones calcáreas tienen bordes socavados, y el fondo es rugoso, pero denso, teñido de marrón o un tono amarillento.

Para la fluorosis no es característico un cambio en la sensibilidad de la dentina, este indicador se encuentra dentro de los límites normales. Al intentar teñir, los focos permanecen sin cambios, no se ven afectados por los tintes.

Figura 4. El agua potable – principal fuente de flúor.

Se suelen distinguir las siguientes formas clínicas de moteado endémico:

• lineal,
• moteada,
• como tiza moteada,
• erosiva,
• destructiva.

El grado de severidad e intensidad del fluorosis está directamente proporcional a la concentración y cantidad de compuestos de flúor que ingresan al cuerpo, así como a la duración de esta exposición.

Para evaluar el grado de severidad del daño al esmalte en el fluorosis y el área de propagación del proceso patológico, se utiliza el índice de Dean, que fue presentado en 1942.

Es importante realizar un diagnóstico diferencial del fluorosis con las siguientes enfermedades:

• hipoplasia del esmalte,
• caries inicial,
• amelogénesis imperfecta hereditaria.

Es problemático diferenciar algunas formas de fluorosis de la moteadura no endémica del esmalte, en tal situación es necesario verificar el contenido de iones de flúor en el agua potable local. Si se examinan pacientes que son visitantes, es necesario recopilar cuidadosamente los datos anamnésicos.

Principios de terapia

En el caso del fluorosis, el tratamiento es exclusivamente sintomático, ya que el daño dental ocurre durante el período de desarrollo. El conjunto de medidas terapéuticas se determina por el grado del proceso patológico, la terapia incluye técnicas de corrección de trastornos de coloración, terapia de remineralización.

Principios de prevención

La base de los principios de prevención de la fluorosis es la eliminación del exceso de ingreso de compuestos de flúor en el cuerpo humano. El papel principal en la prevención de los focos de manchas endémicas pertenece al reemplazo del agua potable local o su defluoración (central o individual).

Finalmente, es importante señalar que las medidas de prevención de fluoruro para las lesiones cariosas con el uso de fuentes adicionales de fluoruros (agua mineral, tabletas, soluciones) deben realizarse exclusivamente bajo la recomendación y bajo el control directo del médico.

Figura 5. Terapia de remineralización.

Anteriormente se propusieron métodos para la prevención de la fluorosis, que incluían la ingesta de vitaminas y suplementos de calcio, pero no hay pruebas convincentes de la efectividad de estas medidas. En algunos países, se practicó la evacuación de niños durante las vacaciones de áreas con fluorosis endémica, el consumo de alimentos importados, pero estos métodos demostraron ser poco efectivos, aunque es importante mencionar que ayudaron a reducir la gravedad de las lesiones.

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