Sistemas de fijación de prótesis de estructura metálica

La mayoría de los estudiantes y pacientes, al escuchar la frase prótesis de báculo, en primer lugar imaginan una "pieza" metálica removible con dientes de plástico y encía artificial, que se sujeta firmemente a los dientes mediante un sistema de fijación de abrazaderas de la prótesis de báculo.

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A cada punto de esta presentación se le puede encontrar una alternativa: el armazón puede no ser metálico, los dientes no acrílicos y la encía no plástica, pero en este caso nos interesa el aspecto relacionado con las abrazaderas, ya que tienen algunas alternativas que a menudo son superiores tanto en funcionalidad como en estética en comparación con estas mismas abrazaderas. Así que, entre los sistemas de fijación de la prótesis de báculo se destacan los siguientes:

• sistema de clammer;
• fijaciones de cerradura (attachments);
• sistema telescópico;
• sistema de vigas, o sistema de Rumpel-Schröder-Dolder;
• sistema magnético.

Y los sistemas, diferentes al de clammer, ofrecen alternativas bastante significativas e importantes, superando en calidad en las situaciones clínicas mostradas. Sí, los clammer son el sistema de fijación más popular, lo que se debe a la combinación de su precio relativamente bajo, la facilidad comparativa de fabricación y un resultado funcional muy aceptable. Y dado que ocupan una posición tan importante en la prótesis de esqueleto, comenzaremos con ellos.

Sistema de Clamper - Prótesis de gancho con clamper

El sistema de clamper es el sistema más común para la fijación y estabilización de una prótesis de gancho. En la prótesis de gancho, el clamper es de soporte y retención, lo que significa que el diente no solo sirve para mantener la prótesis en su lugar, sino que también soporta parte de la carga masticatoria que recae sobre la prótesis.

La variedad de tipos de clamper ha llevado a la necesidad de sistematizarlos, por lo que en la primera mitad del siglo pasado en los EE. UU. se desarrolló el sistema de clamper de Ney, que unificó 5 tipos de clamper.

Sistema de Clamper de Ney

Tipo I de clamper - Clamper de Ackers

En el clamper de Ackers es más conveniente examinar la estructura y la función que realizan los clamper en general.

En el clamper se distinguen tres partes:

• el brazo, que se adhiere al diente y realiza la función de soporte y retención;
• la placa oclusal, que se coloca en la superficie oclusal del diente y transmite parte de la presión masticatoria al diente de soporte;
• el cuerpo — la parte donde convergen el brazo y la placa oclusal del clamper;
• la extensión, que conecta el clamper con el armazón de la prótesis de gancho.

La forma anatómica de los dientes contempla la existencia de un ecuador, que también se puede recrear mediante prótesis si es necesario. El ecuador divide el diente en dos partes: la subgingival, ubicada entre el borde de la encía y el ecuador del diente, que también se llama de retención o de sujeción, y la de soporte, ubicada por encima del ecuador hasta la superficie oclusal del diente. Como recordamos, el brazo del retenedor en la prótesis de placa estaba ubicado bajo el ecuador del diente, por lo tanto, el retenedor solo cumplía una función de retención (estando en la zona de retención), pero el retenedor en un aparato de ortodoncia removible es más complejo.

El brazo del retenedor "abraza" el diente, ubicándose simultáneamente en las zonas de retención (parte de retención del brazo) y de soporte (parte estabilizadora del brazo), por lo que cumple una función de soporte y retención, y se llama correspondientemente. La parte de retención del brazo no puede transmitir la presión masticatoria al diente de soporte, por lo tanto, solo participa en la retención de la prótesis y resiste el desplazamiento de la prótesis en la dirección oclusal. La parte estabilizadora del brazo "se apoya" en la superficie del diente, evitando que la prótesis se hunda hacia la encía.

Gracias a las propiedades elásticas, el brazo del clámper puede superar obstáculos como el ecuador y llegar a la zona de retención. Sin embargo, a veces esta elasticidad no es suficiente, por lo que interviene un segundo tipo de clámper.

II tipo de clámper – clámper Roach

A diferencia del clámper Ackerman, el brazo del clámper Roach, alejándose del cuerpo, se dirige primero hacia la encía, donde después de un giro semicircular se mueve hacia la zona de retención y termina en una bifurcación en forma de T. Esta forma del brazo lo hace más largo y, como resultado, menos rígido que el brazo del clámper Ackerman. Esta forma permite lograr la colocación de la parte de retención del brazo en el diente con una pequeña área de retención, o en dientes, cuando la proximidad del ecuador a la superficie oclusal no deja espacio para la parte estabilizadora del clámper Ackerman. Además, el clámper Roach es más estético, en comparación con el anterior, ya que la mayor parte del brazo está desplazada de la superficie del diente.

Pero el clámper de Roach no está exento de desventajas. Una de ellas es la débil acción estabilizadora, causada por un débil agarre de la parte de apoyo del diente y brazos menos rígidos, lo que se compensa parcialmente con una mayor área de la cobertura oclusal. Las protuberancias óseas pronunciadas pueden interferir con el brazo del clámper que está sobre la encía, y su menor rigidez puede llevar a que se doble si se maneja el prótesis de manera descuidada.

Tipo III de clámper – clámper combinado de Ackers y Roach

Con una inclinación pronunciada del diente, se puede observar que una superficie (orientada hacia la inclinación) es más adecuada para el clámper de Roach, ya que la inclinación hace que el ecuador sea aún más pronunciado, mientras que la otra superficie favorece la colocación del clámper de Ackers. Un ecuador muy pronunciado del lado del clámper de Roach le confiere aún más propiedades de retención. Por el lado del clámper de Ackers, en cambio, el ecuador se acerca a la encía, lo que aumenta el área de la zona de apoyo y el grado de acción correspondiente del clámper. De esta manera, la falta de función de apoyo o retención se compensa, haciendo que tal diseño del clámper sea más favorable en casos de inclinación pronunciada de los dientes masticatorios.

IV tipo de clámper – clámper de acción posterior

Cuando se pierden los molares, los premolares utilizados como dientes de apoyo están sujetos a una enorme carga, por lo que aumenta la probabilidad de su luxación. Sin embargo, la estructura del clámper de acción posterior permite redistribuir las fuerzas aplicadas, principalmente en la zona mesial de la superficie oclusal de la corona. En tal caso, el diente no se luxará de su alveolo, sino que, por el contrario, se moverá hacia el alveolo siguiendo una trayectoria cercana al eje longitudinal del diente.

La estructura que permite tal aplicación de fuerzas consiste en un solo brazo que comienza desde el cuerpo y abarca las superficies oral, mesial y vestibular de la corona cuando la cobertura oclusal está ubicada en el lado mesial de la superficie oclusal del diente. Desde el lado oral, el brazo no cruza el ecuador del diente, por lo tanto, en este lugar sirve como parte estabilizadora del brazo. La parte de retención es aquella parte del brazo que, desde el lado vestibular, se encuentra debajo de la línea de contorno y previene el desplazamiento del prótesis en la dirección oclusal.

De esta estructura se deduce que la parte estabilizadora del brazo predomina considerablemente en longitud sobre la parte de retención, lo que implica que la estabilización de la prótesis será debilitada. Por lo tanto, tal diseño de clamp ha encontrado su aplicación en premolares con un defecto terminal posterior en la mandíbula inferior, donde la retención de la prótesis no juega un papel tan crucial como en la mandíbula superior.

Tipo V de clamp – clamp anular

El clamp anular está diseñado para molares aislados, puede tener una o dos placas oclusales y tiene características de diseño específicas para molares de la mandíbula superior o inferior.

Cualquier diente aislado utilizado como soporte tiene un alto y muy real riesgo de ser dislocado, por lo que es importante distribuir adecuadamente la carga sobre ellos para minimizar la predominancia de la carga de un lado, y, como resultado, la aparición de la amenaza de dislocación. Esto se puede lograr mediante la distribución de las áreas de aplicación de fuerza alrededor del perímetro del diente gracias a un brazo envolvente y dos placas oclusales — mesial y distal.

Este clamp comienza con el brazo del lado del defecto, pero la dirección posterior del brazo varía dependiendo de si el molar pertenece a la mandíbula superior o inferior. Los molares de la mandíbula superior tienen una inclinación más pronunciada hacia el lado vestibular, es decir, divergen, mientras que los molares de la mandíbula inferior tienden a converger, es decir, tienen una inclinación lingual. Como resultado, hay una relación entre la inclinación y la ubicación de las partes de retención y estabilización del brazo, similar al clamp combinado de Ackerman y Roach discutido anteriormente. En los molares de la mandíbula superior, la parte estabilizadora del brazo se encuentra en la superficie palatina, abarca la superficie proximal, donde puede tener un "crecimiento" en forma de una cubierta oclusal y pasa a la parte de retención del brazo en el lado vestibular. El clamp en los molares de la mandíbula inferior tiene una construcción opuesta: comienza con la parte estabilizadora en la superficie vestibular y termina con la parte de retención en el lado lingual.

El sistema Neia no cubre todos los tipos de ganchos. Hay muchas modificaciones de ganchos tanto del sistema Neia como de construcciones completamente diferentes, sin embargo, mediante la descripción del sistema Neia se forma una idea de la esencia de los ganchos en general.

Conexiones de bloqueo — Prótesis removible sobre ataches

Además de los ganchos, las conexiones de bloqueo, o ataches, tienen la capacidad de retener un diente y transmitir presión masticatoria sobre él. A pesar de las dificultades que pueden surgir al usar ataches en la construcción de prótesis removibles, son una excelente alternativa y, a menudo, son el elemento de elección, considerando sus aspectos positivos.

Así, los attachments son pequeños cierres de bloqueo, cuya conexión se asegura mediante una matriz por un lado y una matriz correspondiente por el otro. Aquí radica la primera diferencia de los attachments: pueden ser intradentales, cuando los cierres de bloqueo se conectan dentro del volumen del diente, o extradentales, cuando los elementos se conectan fuera del diente.

La conexión intradental es más fisiológica con respecto al periodonto del diente, ya que la fuerza de luxación es mínima, sin embargo, la fabricación de tal estructura requiere una mayor cantidad de preparación de los tejidos duros del diente, y a veces la desvitalización del diente. Si es necesario desvitalizar el diente, en relación con su pulpa, será más fisiológico un cierre de bloqueo extradental, sin embargo, los puntos de aplicación de fuerza están a una mayor distancia del eje longitudinal del diente, por lo que las fuerzas de luxación son mayores, en comparación con la primera opción. La conexión extradental será beneficiosa para la integridad del diente debido a la preservación de los contrafuertes, que protegen al diente de fracturas y la redistribución interna de la presión, sin embargo, el momento de luxación gradualmente tendrá un efecto adverso en el periodonto del diente de soporte.

Otra diferencia de los cierres de castillo es su movilidad, diferentes grados de la cual se utilizan dependiendo de la topografía de los defectos y el estado del periodonto de los dientes de soporte. Por ejemplo, en defectos de clase I y II según Kennedy (bilateral y unilateral terminal respectivamente) o cuando hay preocupaciones sobre la progresión de cambios destructivos en el periodonto, es justificable usar conexiones de cierre móviles: rotacionales o de bisagra. En defectos involucrados (clases III y IV según Kennedy) y un periodonto fuerte de los dientes de soporte, se utilizan conexiones de cierre fijas.

Entre las cualidades positivas de los ataches, su discreción es de gran importancia, y como resultado, la estética de las prótesis en la cavidad oral. Los cierres de castillo permiten clasificar las prótesis removibles como semi-fisiológicas debido a que parte de la presión masticatoria se transfiere al periodonto de los dientes de soporte y lo hacen con éxito. Además, el cierre de castillo como estructura de ingeniería es más complejo, ya que requiere la preparación de los dientes, a veces de manera significativa. También son exigentes tanto en la altura clínica de las coronas como en sus dimensiones buco-linguales, lo que puede limitar el uso de ataches en casos de desgaste dental y cuando la altura de la corona es menor de 5-6 mm y en el grupo anterior de dientes, donde las dimensiones buco-linguales son menores que en los dientes masticatorios.

Como se mencionó anteriormente, el uso de fijaciones con cerradura requiere la preparación de los dientes de soporte, y una desventaja no es solo el hecho de dañar los tejidos duros del diente, sino también la posterior cobertura con coronas especiales, lo que representa un costo adicional para el paciente, considerando que las coronas también deben ser estéticas para no perder una de las ventajas de la estructura de la prótesis removible con fijaciones con cerradura: su apariencia.

Sistema telescópico de fijación de prótesis removibles — Prótesis removible telescópica

El uso de coronas telescópicas, y por lo tanto la fijación telescópica de prótesis removibles, es en cierto modo una variante de las fijaciones con cerradura, sin embargo, supera significativamente a la segunda en términos de características funcionales.

La esencia de la corona telescópica es que es una corona doble, donde la corona primaria es fija y cubre directamente el diente, mientras que la secundaria está rígidamente conectada al armazón de la prótesis removible y cumple tanto una función de soporte y retención, como de compensación estética y funcional, si hubiera algún defecto.

La base de las altas cualidades funcionales radica en el alto grado de correspondencia entre las coronas primaria y secundaria, lo cual se logra gracias a las tecnologías de fundición de precisión de alta precisión. Después de preparar los dientes de soporte, tomar impresiones y enviarlas al laboratorio, el técnico dental modela las coronas primarias en los dientes de soporte, logrando la máxima paralelidad posible de las paredes, ya que este aspecto es más fácil de recrear en las condiciones de un laboratorio y con modelos en mano, que en el espacio limitado de la boca. Las coronas primarias, además de un excelente ajuste al diente y la recreación de la paralelidad de las paredes, deben estar perfectamente pulidas, para la posterior modelación de alta precisión de la superficie interna de las coronas secundarias. La superficie interna, adyacente a la primaria, de la corona secundaria se modela utilizando plástico de modelado para eliminar distorsiones que podrían surgir al usar cera, utilizada para modelar el resto de la corona o su armazón para la posterior revestimiento estético con plástico o cerámica.

La siguiente etapa puede proceder en diferentes direcciones. Una de ellas es el modelado y fundición separados de la corona secundaria con su posterior conexión rígida al armazón de la prótesis removible. Con tal conexión, existe la posibilidad de desplazamiento de la corona, lo que sin duda disminuirá todas aquellas cualidades positivas que se lograron con un modelado preciso y una fundición de precisión. Para evitar esto, existe una segunda opción, donde la corona y el armazón se conectan mientras aún están siendo modelados, y posteriormente se funden juntos.

En principio, las desventajas de los telescopios son similares a las de los ataches: la necesidad de preparar los dientes con posible desvitalización y el aumento del costo de la prótesis. Sin embargo, este tipo de elementos de retención tiene ventajas indiscutibles sobre los ataches, que consisten en las máximas propiedades de soporte y retención entre todos los elementos de retención, así como en altas cualidades estéticas.

Sistema de fijación de vigas

Después de los cierres de bloqueo y la fijación telescópica, la sistema de fijación de vigas, o sistema Rumpel-Schroeder-Dolder, continúa la ideología de la construcción matriz-patrón. Esta vez, la viga que actúa como patrón se extiende sobre el proceso alveolar desde la parte coronal de un diente hasta el otro, y la matriz correspondiente se encuentra en la superficie interna de la prótesis removible.

Un importante beneficio de la "viga" es que actúa como una barra permanente, lo que al vincular los dientes restantes ubicados en diferentes segmentos de la fila dental, aumenta su estabilidad y les permite soportar más presión, además de crear condiciones para una fijación confiable de la prótesis en esta misma "viga".

La viga se puede colocar prácticamente en cualquier lugar, por supuesto, excepto en una posición diagonal. En tal caso, puede ser frontal, sagital, frontosagital o arqueada, al unir los tres segmentos de la fila dental. En cuanto a su forma, también puede variar y ser en sección transversal elipsoide, rectangular o, por ejemplo, en forma de pera. La más funcionalmente aceptable y duradera será la arqueada, sin embargo, no siempre se observa un cuadro clínico que permita conectar los dientes de soporte creando una "viga" extensa, pero tal viga también requiere un periodonto fuerte de estos dientes, así como un mayor número de ellos. Al mismo tiempo, no tiene sentido unir dientes que están muy cerca con una "viga", mientras que la fijación telescópica sería una mejor alternativa.

Indudablemente, este sistema no siempre puede ser aplicado, es bastante voluminoso, complicado de fabricar y afecta negativamente el costo de la prótesis, pero si hay indicaciones para su uso, seguramente será la mejor opción, ya que trata de manera más cuidadosa el periodonto de los dientes restantes, al mismo tiempo que proporciona una fijación confiable y altas cualidades funcionales.

Sistema de fijación magnética

La parte técnica es fácil de entender, cómo funciona el sistema de fijación magnética. Y esta parte técnica es bastante simple: los polos con cargas opuestas se atraen, los polos con las mismas cargas se repelen.

En cualquier tipo de prótesis removible, es necesario que la prótesis se atraiga hacia los tejidos del lecho protésico y, por consiguiente, se repela de la parte opuesta, que puede ser una prótesis de la otra mandíbula.

Para que la prótesis se atraiga hacia los tejidos del lecho protésico, es necesario colocar un polo con una carga determinada debajo de estos tejidos, lo que se realiza quirúrgicamente mediante la implantación de implantes magnéticos, y el polo con la carga opuesta debe encontrar su lugar en la misma prótesis.

Sin embargo, los polos con la misma carga también pueden utilizarse como un sistema de fijación. En este caso, los imanes con la misma carga se colocan en ambas prótesis removibles para ambas mandíbulas. Como resultado, la repulsión entre ellos ayudará a presionar y, por lo tanto, a mantener mejor ambas prótesis en los tejidos del lecho protésico.

Sobre las particularidades de la planificación de estructuras de vigas en el seminario web Etapas de laboratorio en la fabricación de prótesis removibles.