Regeneración dirigida de tejidos

Por primera vez, la técnica de regeneración dirigida se aplicó durante la realización de una operación de colgajo en 1982 bajo la dirección de S. Nyman. Para prevenir la adhesión del cemento con las células del colgajo gingival en la zona del área de la raíz expuesta, así como para prevenir el crecimiento de células epiteliales, se utilizó un filtro de Millipore. Este filtro se colocó entre la superficie de las raíces y el colgajo mucoperióstico, lo que proporcionó las condiciones para la reconstrucción del ligamento periodontal.

Los principios biológicos de la regeneración ósea dirigida y los tipos de membranas utilizadas en el webinar Membranas reabsorbibles en la regeneración ósea dirigida.

La unión dentogingival se puede recrear exclusivamente a partir de los tejidos del periodonto, ya que estos son capaces de transformarse en cementoblastos e inhibir el crecimiento de otros tejidos. Si no se cumple esta condición, comienzan a crecer los tejidos gingivales, lo que conlleva la destrucción del cemento de la raíz. La conexión dentogingival también puede formarse en forma de anquilosis ósea gracias a que los tejidos del ligamento periodontal contienen precursores de osteoblastos, que son células capaces de diferenciarse en cementoblastos y osteoblastos, formando capas de cemento en la superficie de la raíz, participando así directamente en la reorganización de la conexión dentogingival.

Figura 1. Se vierte material osteoplástico debajo de la membrana.

La proliferación de células en el ligamento periodontal regenerativo ocurre entre la superficie del cemento y el lado interno de la membrana. Gracias a los experimentos realizados por el equipo de Nyman, se propuso un nuevo material de membrana basado en politetrafluoroetileno y "Millipore". En el futuro, este material fue denominado "Gore-Tex".

Se producían membranas de diversas configuraciones, lo que permitía alcanzar un alto nivel de fijación en las áreas cervicales de los dientes. El principal defecto del material es su incapacidad para ser absorbido, lo que explica la necesidad de realizar una segunda intervención quirúrgica, ahora dirigida a la extracción de la membrana.

Dado que el inicio de la regeneración ocurre aproximadamente después de 5-6 semanas, se planea una segunda intervención quirúrgica después de este período.

Membranas biodegradables de material reabsorbible. Su producción se basa en el uso de polímeros glicogénicos y lactáticos, no contienen plastificantes en su composición, y durante el proceso de hidrólisis se descomponen en ácido glicólico y ácido láctico. Su composición incluye colágeno, que acelera la descomposición de las plaquetas, estimula la formación de adhesiones en los coágulos sanguíneos. El colágeno exógeno favorece la activación de la quimiotaxis de los fibroblastos, acelerando la formación de estructuras espaciales fibrilares alrededor de ellos.

Figura 2. Colocación de la membrana.

Si se combina en un solo complejo la membrana de colágeno y el material que contiene un aditivo óseo, esto llevará a la formación, además de una estructura conectiva-

tisular, también de tejido óseo joven, que llenará más de la mitad del defecto original. Membranas similares se reabsorben en el transcurso de un mes, y su área coronal, ya en el transcurso de una semana y media. Esta rápida reabsorción es causada por la acción de las enzimas tisulares. Para prevenir tal fenómeno, se han comenzado a producir membranas de dos capas, en las cuales el colágeno actúa como la capa externa, y el revestimiento interno contiene los siguientes aditivos:

• sulfato de heparina;
• factor de crecimiento 1;
• fibrina, activa la reproducción de células involucradas en la reconstrucción del ligamento periodontal.

Tipos de membranas

La variedad de membranas se puede dividir en dos grupos:

• no reabsorbibles,
• reabsorbibles.

Un representante del primer grupo es GORETEX – material de politetrafluoroetileno. Su estructura está compuesta por poros, cuyo tamaño es de aproximadamente 1 µm, en estos poros ocurre la integración del tejido conectivo, lo que impide que el epitelio crezca a lo largo de la superficie de la raíz.

Figura 3. Se ha desprendido un colgajo mucoperióstico.

Todas las membranas modernas, para estimular la formación de regeneración organotípica de los tejidos periodontales, se producen en forma de placas de múltiples capas. Gracias a estudios morfométricos y clinicohistológicos, se han desarrollado barreras que favorecen la reorganización del aparato de soporte del diente y tienen un efecto terapéutico predecible.

Un representante de las membranas reabsorbibles es el material RESOLUT, basado en una combinación de polímeros glicogénicos y lácticos, cuyo efecto terapéutico esperado se alcanza desde 1 mes hasta mes y medio.

La lista de materiales utilizados como membranas separadoras es diversa. La celulosa oxidada es popular para cubrir defectos furcacionales y interdentales, el material no se presenta en forma de membrana, sino como una masa homogénea. Después del contacto de la celulosa con la superficie sangrante, la masa se vuelve similar a la gelatina, luego se absorbe gradualmente, sin dejar productos tóxicos.

Otro material popular son las membranas cartilaginosas similares al colágeno, que se producen a partir de la cubierta del ciego de ganado vacuno, luego se croman y además se utilizan en periodoncia, también como material de sutura. La absorción de dichas membranas ocurre dentro de 1-2 meses, su estructura no permite el crecimiento de células epiteliales.

Figura 4. Ejemplo de membrana.

El uso en la práctica de la cirugía periodontal de membranas fabricadas a base de poliéster biodegradable ha permitido lograr la restauración de la conexión dentogingival ya durante las 4 semanas después de la intervención quirúrgica, y después de otras 4 semanas se forma tejido óseo joven. La aplicación de este material ha permitido llenar completamente los defectos furcacionales.

Membranas Polyglactin 910, basadas en masa de vicryl formada por lactida y glicólido, cuya proporción en la masa es de 1:9. El material se ha obtenido artificialmente. Los tejidos blandos se regeneran cuatro veces más eficientemente que en los sujetos del grupo de control. Se reducen significativamente los defectos interradiculares. La introducción de aditivos óseos artificiales acelera significativamente la regeneración ósea.

Para aumentar la eficacia del tratamiento quirúrgico periodontológico de las enfermedades periodontales, se propuso como material para la tecnología de membranas un tejido superelástico creado a base de niquel-titanio. El implante de tejido se produce a partir del hilo más fino de niquel-titanio, cuyo diámetro no supera los 50-60 μm, y la célula del tejido es de 10-100 μm.

Ventajas del material

• se caracteriza por su superelasticidad,
• excelente compatibilidad bioquímica con los tejidos circundantes,
• altas propiedades biomecánicas.

Utilizando tijeras quirúrgicas, se recorta intraoperatoriamente un trozo de membrana del implante de tejido necesario para la configuración específica del cuadro clínico, teniendo en cuenta la topografía y el tamaño del defecto óseo. Una característica del material es que la membrana tiene una microestructura porosa abierta, donde crece el tejido conectivo y se fija de manera confiable. De esta manera, por un lado, crea una barrera para el crecimiento del epitelio, y por otro lado, impide que se deslice a lo largo, formando un bolsillo sobre la membrana. Estas membranas han demostrado ser muy efectivas en casos clínicos complejos, cuando existe una alta probabilidad de que la membrana se deslice hacia el defecto. Los fabricantes recomiendan usar la membrana basada en nitinol para facilitar la reconstrucción de defectos óseos extensos.

Método de uso

Se diseña un colgajo mucoperióstico para proporcionar acceso al defecto óseo, debe ser cortado de tal manera que cubra completamente y sin tensión la superficie de la membrana sobre el defecto óseo. La membrana debe ser modelada con un margen, de modo que sus bordes cubran el defecto óseo por 4-5 mm. Para lograr la estabilidad del espacio submembrana, los bordes de la membrana se introducen bajo el periostio.

Figura 5. Membrana a base de colágeno.

Gracias a la microporosidad del material y la rugosidad de su superficie, la membrana se estabiliza de manera confiable sobre el defecto, al igual que el colgajo sobre ella. No es necesario fijar adicionalmente la membrana al borde óseo. Para prevenir el desplazamiento de la membrana sintética de tejido dentro del defecto óseo, el espacio bajo la membrana se llena con diversos materiales osteoplásticos.

Cuando todas las capas están colocadas, el colgajo mucoperióstico se reposiciona en su lugar, luego se sutura con suturas de punto o de colchonero. Es recomendable elegir un material de sutura homónimo para la suturación, que es un hilo fabricado de niquel-titanio. La extracción de las suturas se realiza después de dos semanas.

Características del período postoperatorio: enjuagues frecuentes de la cavidad oral con soluciones antisépticas, restricción de alimentos irritantes y duros.

Para más información sobre este tema, consulte el curso en línea Regeneración dirigida e implantación guiada.