Síndrome de dolor miofascial por disfunción de la ATM

El síndrome de dolor miofascial puede desarrollarse en un paciente incluso en el contexto de una articulación temporomandibular no dañada. Este estado patológico es el resultado de la fatiga, tensión muscular, y menos frecuentemente, espasmo de la musculatura masticatoria.

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Puntos gatillo

Antes de hablar sobre la clínica del síndrome de dolor miofascial, es necesario considerar el concepto de puntos gatillo. El factor clave que contribuye a la formación de disfunción neuromuscular es la hipersensibilidad, que se localiza en un área específicamente definida: el punto gatillo. Esta hipersensibilidad es causada por la sensibilización de los terminales nerviosos sensibles de un músculo específico.

Figura 1. Mandíbula inferior y articulación temporomandibular.

Como agentes sensibilizadores actúan diversas sustancias biológicas activas:

• serotonina,

• histamina,

• prostaglandinas.

A menudo, la terapia de presión, que estimula el aumento del flujo sanguíneo, facilita la eliminación de los agentes sensibilizadores de las fibras musculares.

Patogénesis

Los cambios locales que ocurren en los puntos gatillo se desarrollan en la siguiente secuencia:

• alteración del metabolismo de las grasas,

• espasmo de pequeños vasos, debilitamiento de la fuerza y actividad del flujo sanguíneo local, ralentización del flujo venoso,

• acumulación local de productos del metabolismo, que pueden causar por sí mismos la sensibilización de los terminales nerviosos sensibles,

• la tensión de las fibras musculares provoca una sobrecarga de los elementos contractiles, los tejidos se dañan, como resultado de esto, los iones de calcio salen del retículo sarcoplasmático,

• el exceso de calcio, en el contexto del aporte de energía de ATP, mantiene una contracción constante de los músculos afectados por el proceso patológico,

• como resultado de los procesos enumerados, en el músculo se desarrollan gradualmente fenómenos distróficos persistentes, cuya eliminación con el tiempo parece imposible.

Figura 2. Dolor en el síndrome de dolor miofascial.

Cuadro clínico

Manifestaciones clínicas características del síndrome de dolor miofascial de disfunción TMJ:

1. El paciente presenta quejas de aparición repentina de dolor agudo, trastorno de apertura de la boca.

2. El dolor en algunos pacientes es precedido por clics en la articulación durante un período prolongado, movilidad excesiva o limitada de la mandíbula, pueden presentarse otros síntomas de disfunción TMJ.

3. La clínica puede dividirse en varios períodos: disfunción y contractura dolorosa de la musculatura masticatoria, que a menudo va acompañada de apertura limitada de la boca.

4. El proceso patológico puede comenzar en cualquiera de estos períodos, determinado por la intensidad y tipo de irritante que afecta la musculatura masticatoria, y el estado psicoemocional del paciente.

5. Durante el estrés emocional ocurre una contracción involuntaria, a menudo prolongada, de las fibras musculares, acompañada de dolor.

6. En la mayoría de los casos, el dolor aparece abruptamente después de despertarse, al consumir alimentos duros, por fatiga física, por apertura excesiva de la boca.

7. El dolor es sordo, prolongado, ocurre tanto en reposo como durante los movimientos de la mandíbula inferior.

8. La intensidad del dolor puede variar desde una leve incomodidad hasta ataques agudos y torturantes.

9. Palpatoriamente se detecta un fragmento muscular claramente localizado y doloroso - punto gatillo, al presionar sobre él con el dedo, el dolor aumenta e irradia a diferentes partes de la cara.

10. El dolor que surge después del sueño se explica por el bruxismo. El dolor que ocurre durante el día está condicionado por el estado psicoemocional del paciente, la predisposición a un espasmo reflejo de las fibras musculares debido a la sobrecarga o hipotermia.

11. El desarrollo del espasmo provoca sensaciones dolorosas en el músculo, causando trastornos en los movimientos de la articulación.

12. La propia articulación también puede ser una fuente de dolor.

13. El dolor constante y persistente tiene diferentes localizaciones: en los músculos masticatorios o temporales, detrás del tubérculo del maxilar superior; la irradiación del dolor también varía: cuello, frente, orbitas, hombro, antebrazo.

14. El aumento del dolor sordo y persistente en los pacientes es causado por cualquier movimiento de la mandíbula inferior: al masticar alimentos duros, necesidad de desplazar la mandíbula hacia un lado, al intentar abrir la boca ampliamente.

15. El estrés es el catalizador más común del dolor.

16. En respuesta al estrés, los músculos a menudo responden con espasmo o disminución del tono, generando tensión y formación de zonas gatillo en los músculos. El punto gatillo, localizado en el músculo masticatorio, puede simular hipersensibilidad dental a irritantes térmicos, percusión.

Puntos gatillo en el síndrome de dolor miofascial

Cuando el punto gatillo se encuentra en el músculo pterigoideo medial, se observa irradiación del dolor hacia la lengua, la garganta, el paladar, la zona retromolar y la base de la nariz.

Figura 3. Irradiación del dolor cuando el punto gatillo se localiza en el músculo temporal.

Si el punto gatillo se localiza en el músculo temporal, el paciente a menudo se queja de dolores de cabeza. Las sensaciones de dolor pueden surgir en los dientes de la mandíbula superior como resultado de un aumento en su sensibilidad a las fluctuaciones de temperatura, es típico el dolor al percusionar, y la apertura de la boca está limitada. Cuando la zona del punto gatillo está principalmente en la parte anterior del músculo temporal, es característico el dolor referido en los incisivos de la mandíbula superior y a lo largo del borde superior de la órbita; si se localiza en la parte media, las sensaciones de dolor aparecen localmente y se reflejan en los dientes masticatorios de la mandíbula superior, o en la articulación temporomandibular. Si el punto gatillo se localiza en la parte posterior del músculo, es ahí donde se nota el dolor.

Puntos gatillo del músculo masticatorio, su ubicación y características de los síntomas:

Borde anterior del músculo, parte superior – característico dolor en los dientes masticatorios de la mandíbula superior, área subocular.

La parte inferior del músculo: el dolor se refleja en las áreas distales de la mandíbula inferior, molares.

A lo largo del borde inferior del músculo: irradiación de sensaciones dolorosas a lo largo de la mandíbula inferior.

Figura 4. Irradiación del dolor cuando el punto gatillo se localiza en el área del músculo masticatorio.

Si el punto gatillo se localiza principalmente en las capas superficiales del músculo masticatorio, el dolor se acompaña de la contracción de las mandíbulas, un síntoma que raramente ocurre cuando la zona gatillo está en las capas profundas del músculo.

Factores que causan la activación de puntos gatillo en los músculos:

• la lesión directa del músculo específico;

• inmovilización del músculo durante un período prolongado de tiempo (en caso de fractura);

• el hábito de mascar chicle constantemente;

• bruxismo;

• hipotermia, corrientes de aire;

• sobrecarga psicoemocional;

• la falta de múltiples contactos dentales firmes.

Resolver el problema de eliminar el síndrome de dolor que ha estado plagando al paciente durante mucho tiempo es una tarea muy importante, pero complicada. La existencia de puntos gatillo dolorosos durante mucho tiempo se explica por la formación de un "círculo vicioso", donde la contracción de un músculo específico causa un aumento del dolor, y el dolor mismo promueve una mayor contracción de la musculatura masticatoria. En tal situación, es importante romper el "círculo vicioso" lo antes posible.

Principios de tratamiento

Las principales medidas que deben tomarse al diagnosticar a un paciente con síndrome de dolor miofascial debido a la parafunción de los músculos masticatorios, disfunción de la articulación temporomandibular incluyen:

• ajuste selectivo, logro de contactos interdentales firmes;

• rehabilitación protésica;

• creación de férulas de plástico en dentaduras intactas;

• realización de bloqueos;

• tratamiento del bruxismo;

• prescripción de miorrelajantes, tranquilizantes;

• eliminación o minimización de la influencia de factores irritantes en el músculo, asegurando el máximo reposo del músculo.

Si, a pesar de las medidas tomadas, el paciente continúa experimentando dolor constante y persistente, que no desaparece después de realizar un bloqueo y no se alivia con otras manipulaciones terapéuticas, se puede suponer el desarrollo de cambios orgánicos en el músculo afectado, relacionados con la existencia prolongada de espasmo.

Figura 5. Normalización de la articulación temporomandibular.

En el contexto de la aparición de sensaciones dolorosas en algunos pacientes, se observa simultáneamente o con el tiempo una disminución de la movilidad de la mandíbula inferior. Normalmente, la distancia entre los incisivos es de aproximadamente 45-55 mm, pero en el contexto del síndrome de dolor, cae a 5-15 mm. El paciente no puede bajar más la mandíbula inferior debido a fuertes sensaciones dolorosas. Los movimientos de la mandíbula inferior hacia los lados y hacia adelante también están restringidos. En el contexto de dolor leve o su ausencia, puede ocurrir un brusco cierre de las mandíbulas.

Más información actual sobre el dolor miofascial, sus causas, diagnóstico y tratamiento en el webinar Dolor miofascial, mialgia central y fibromialgia. Parte 3. Módulo 4Manejo del dolor muscular. Parte 3. Dolor miofascial, mialgia central y fibromialgia. Módulo 4.