Revisión de las diferentes etapas del tratamiento endodóntico

La complejidad de la endodoncia está relacionada con la variedad de enfermedades de la pulpa y el periodonto, la ramificación y variabilidad del sistema de canales, la presencia de diferentes protocolos de tratamiento endodóntico y métodos de restauración dental postendodóntica.

Sobre la importancia del dique de goma en el tratamiento endodóntico en el webinar Errores en el tratamiento endodóntico.

Aislamiento en endodoncia

Independientemente de la táctica de tratamiento endodóntico elegida, antes de comenzar el procesamiento mecánico de los canales, es necesario aislar de manera confiable el campo de trabajo.

Figura 1. Aislamiento de dientes con dique de goma.

El enfoque clásico para aislar el área de trabajo en endodoncia es el uso del dique de goma. Las ventajas de su uso incluyen:

1. Permite proteger el diente no solo de los fluidos bucales, sino también de la humedad contenida en el aire exhalado.
2. Proporciona la posibilidad de aislar el diente de los microorganismos de la cavidad oral, implementando en la práctica los principios de asepsia y antisepsia.
3. Reduce el impacto de la temperatura elevada de la cavidad oral en los materiales utilizados durante el tratamiento y su polimerización.
4. Facilita el acceso a superficies o dientes que están ubicados de manera inconveniente para el médico.
5. Protege el área de trabajo de los labios y la lengua del paciente.
6. Permite al médico concentrarse en el objeto de intervención, facilitando el control visual sobre los procedimientos.
7. Protege al paciente de contactos desagradables con los medicamentos utilizados.
8. La mucosa oral está protegida de la exposición a sustancias agresivas.
9. Proporciona un mayor grado de control sobre el paciente.
10. Reduce el tiempo necesario para realizar los procedimientos.

A pesar de la impresionante lista de ventajas de trabajar con un dique de goma durante el tratamiento endodóntico, también existen algunas desventajas en su uso:

1. Se pierden los puntos de referencia axiales necesarios para crear el acceso endodóntico.
2. En algunos casos, la instalación del sistema de dique de goma se acompaña de traumatismos en la mucosa del paciente.
3. Se dificulta la realización de radiografías (es necesario retirar la barrera de látex antes de cada imagen).
4. Pueden producirse reacciones alérgicas.

Un aspecto importante a considerar al realizar la aislación del diente con dique de goma es la regla de las cuatro paredes, cuyo cumplimiento permite reducir significativamente la penetración de fluidos bucales al sistema de canales.

Figura 2. El diente está aislado para el tratamiento endodóntico posterior.

Existen una serie de recomendaciones que ayudan a implementar la regla de las cuatro paredes en la práctica:

• preservación, cuidadosa excisión de las paredes del diente durante la preparación;
• es aceptable conservar un fragmento de una restauración antigua pero viable como pared;
• creación de una restauración temporal o una corona artificial temporal, realización del acceso endodóntico a través de estas estructuras;
• uso de anillos ortodónticos o de cobre (cupperband).

La elección de una de las técnicas presentadas para cumplir con la regla de las cuatro paredes está determinada por los siguientes factores:

• el grado de destrucción del diente,
• la hermeticidad de las restauraciones anteriores,
• la vida útil prevista de la restauración temporal.

Así, el cemento de ionómero de vidrio proporciona un ajuste marginal confiable durante un período breve de tiempo, el desgaste de este material ocurre rápidamente y el ajuste marginal se deteriora, lo que permite el uso de cemento de ionómero de vidrio con anillos exclusivamente para construcciones a corto plazo. Las coronas compuestas, ajustadas con cemento adhesivo, pueden utilizarse durante los próximos meses. Las coronas metálicas con revestimiento de plástico se instalan por un período de no más de dos años.

Provisión de acceso endodóntico

El principal principio de la formación de acceso endodóntico consiste en la eliminación de todos los tejidos sobresalientes dentro de la corona del diente, que crean un obstáculo para el acceso directo a las entradas de los canales.

Figura 3. Creación de acceso endodóntico.

La provisión de acceso endodóntico implica una serie de pasos siguientes:

1. Excisión de los tejidos del diente afectados por caries, eliminación de restauraciones defectuosas, preparación de la cavidad.
2. Apertura de la cavidad.
3. A continuación, se realiza la apertura de la cavidad, se eliminan las depresiones dentinarias.
4. Se lleva a cabo la búsqueda de las entradas.
5. Se forma un acceso directo.

En el proceso de disección y apertura de la cavidad del diente se utiliza una fresa esférica de diamante, que debe colocarse paralela al eje longitudinal del diente. Para crear acceso, se comienza desde el centro de la corona, luego la fresa se desplaza hacia el lado de mayor espacio de la cámara pulpar (ubicado sobre la entrada del canal más grande). La excisión de las bahías dentinarias al abrir la cavidad se realiza con fresas cónicas o cilíndricas sin punta agresiva.

Cuando se excisa completamente el techo de la cavidad del diente, el médico obtiene la mejor vista de su fondo, que está lleno de protuberancias y depresiones, entre las cuales se encuentran las entradas de los canales. Es preferible buscar las entradas de los canales con sondas delgadas y resistentes o limas delgadas. Es popular el uso de sistemas ultrasónicos para formar el acceso endodóntico (endolíneas NSK, Satelec, StartX).

Muchos canales radiculares tienen una curvatura pronunciada en su configuración. Para asegurar un acceso directo al sistema de canales, es necesario tratar de reducir el ángulo del canal, lo que permitirá minimizar significativamente el riesgo de rotura del instrumento dentro del canal. Para reducir el ángulo del canal, se utilizan los siguientes instrumentos: Gates Glidden, Largo, Protaper SX (Dentsply). Durante el trabajo con estos instrumentos, el máximo esfuerzo en el canal está dirigido hacia la mayor curvatura.

Etapa de paso del canal y establecimiento de la longitud de trabajo

La longitud de trabajo es la distancia que se mide desde el punto más sobresaliente de la corona del diente hasta la constricción anatómica del canal. Medir la longitud de trabajo es una etapa independiente del tratamiento endodóntico, especialmente considerando que esta distancia es un indicador muy variable.

El tratamiento mecánico del canal dentro de la constricción fisiológica tiene ciertas propiedades positivas:

• sirve como prevención de lesiones en los tejidos periapicales;
• evita el empuje de representantes de la flora bacteriana, rellenos y selladores más allá del ápice apical;
• garantiza el sellado del canal a la profundidad óptima.

En la etapa de paso del canal, es mejor elegir los archivos C-files, archivo-catéter, como herramienta para el paso.

Métodos de verificación para medir la longitud de trabajo:

• mediante una radiografía, radiológicamente;
• apexlocación, físicamente;
• combinado.

Los dispositivos localizadores de ápices de los últimos modelos permiten medir la resistencia de la corriente de dos diferentes frecuencias, pueden trabajar correctamente en condiciones de humedad, no requieren ajustes adicionales ni calibración.

Figura 4. Localizador de ápices.

El protocolo para medir la longitud de trabajo consta de varios pasos:

• el instrumento se introduce en el canal a una longitud que no alcanza 2 mm hasta la distancia establecida por la radiografía diagnóstica;
• verificación mediante un método físico;
• precisión mediante método radiológico.

Se considera que la longitud de trabajo está establecida correctamente, si la herramienta se encuentra a una distancia de menos de 2 mm de la cúspide radiológica y el espacio del canal más allá no se visualiza.

Tratamiento del canal

Después de haber establecido la longitud de trabajo, se puede proceder a la etapa de tratamiento mecánico y medicamentoso del sistema de canales radiculares del diente. Los objetivos de esta etapa son:

• limpiar el canal de tejidos infectados;
• eliminar microorganismos;
• crear condiciones para el posterior sellado del canal: su expansión, darle conicidad, manteniendo la forma anatómica y curvatura del mismo.

Existen los siguientes enfoques para la formación del canal:

• preparación cónica;
• creación de un tope apical.

Cada uno de estos conceptos tiene sus propiedades negativas. Desventajas del enfoque de creación de un tope apical:

• debilitamiento apical;
• riesgo de daño al tope;
• dificultad de ejecución en canales curvados;
• dificultad para una irrigación adecuada.

Desventajas del desgaste cónico:

• requiere un largo tiempo de inversión;
• alta probabilidad de insuficiente procesamiento mecánico.

Figura 5. Procesamiento mecánico del canal radicular.

Reglas del enfoque moderno para el tratamiento endodóntico:

1. Uso único: se utiliza un instrumento de pequeño tamaño una sola vez, no se debe usar un instrumento que tenga signos visuales de fatiga.
2. Es obligatorio limpiar el instrumento antes de reintroducirlo en el canal.
3. Antes de reintroducir el instrumento en el canal, es necesario evaluar su estado.
4. Se debe dar preferencia a los instrumentos flexibles o doblar previamente los instrumentos rígidos.
5. Volver al instrumento anterior por tamaño.
6. Tratamiento medicamentoso del canal después de cada instrumento.
7. Observar el tiempo de exposición, usar el volumen recomendado de la solución para irrigación.

Sobre las complejidades de la anatomía apical en el webinar Anatomía de los conductos radiculares. Determinación de la longitud de trabajo: el estándar de oro.