Fundamentos de la odontología adhesiva

La odontología adhesiva representa una base que ha servido como precursora de transformaciones fundamentales en la odontología estética – la concepción de adhesión de restauraciones compuestas directas, en la prótesis – protocolos de fijación de productos cerámicos.

Sobre las ventajas de la restauración adhesiva en el webinar Odontología adhesiva: enfoque biológico para el tratamiento dental y la conservación de la vitalidad pulpar.

Sin embargo, persiste un conjunto de problemas no resueltos en la odontología adhesiva:

• adhesión al cemento radicular y al dentin esclerosado de materiales compuestos,
• sensibilidad a la humedad de los sistemas adhesivos,
• estabilidad espacial frente a la presencia de fluido dentinario, que se mueve en el sistema de túbulos dentinarios,
• imposibilidad de restaurar la adhesión periodontal al defecto formado como resultado del proceso carioso en la raíz del diente.

La habilidad del dentista para elegir el sistema adhesivo necesario para un caso clínico específico demuestra su conocimiento fundamental, minimiza los posibles errores que pueden surgir durante el tratamiento.

Figura 1. Representantes de los sistemas adhesivos.

Sistemas adhesivos

La odontología adhesiva es la base de la terapia mínimamente invasiva de los tejidos duros del diente.

Recordemos qué es un sistema adhesivo. Consiste en varias soluciones, cuya combinación facilita la formación de interacciones intermoleculares en la frontera de estructuras heterogéneas (tejido dental/composite), proporcionando una conexión micromecánica de estas estructuras. La modificación de las últimas generaciones de sistemas adhesivos ha simplificado el procedimiento de adhesión, combinando todos los componentes del sistema en un solo frasco, – «todo-en-uno». Sin embargo, a pesar de las numerosas ventajas de esta solución, no en todas las situaciones clínicas el uso de tal sistema adhesivo moderno será la elección correcta.

La versatilidad es la principal característica de un sistema adhesivo que los especialistas buscan desarrollar en los representantes más modernos de adhesivos hoy en día.

Secuencia de pasos de la preparación adhesiva:

• grabado de la superficie del tejido dental;
• aplicación del primer;
• aplicación del adhesivo.

Tipos de grabado

Como resultado del tratamiento, las prismas del esmalte se cortan en varios planos: vertical y transversalmente.

Se distinguen los siguientes tipos de grabado:

1. Tipo central, en el proceso del cual se disuelven principalmente las prismas del esmalte en sus secciones centrales: el ácido disuelve el núcleo de las prismas, pero se conserva la capa externa.
2. Tipo periférico, se caracteriza por la destrucción bajo la influencia del ácido de la capa externa de las prismas del esmalte, mientras que el núcleo permanece. En la periferia de las prismas del esmalte se observan fisuras marginales de varios tamaños y direcciones, que surgen principalmente en las áreas cefálicas de las prismas.
3. Tipo de baja retención, se caracteriza por la acción del ácido en áreas libres de prismas del esmalte.

Figura 2. Grabado total del esmalte.

Características de las superficies grabadas

La superficie del esmalte después del grabado se vuelve porosa, su estructura cristalina se descompone, y microscópicamente el esmalte adquiere una apariencia granulada.

Normalmente, se pueden encontrar áreas de esmalte que carecen de prismas, solo en dientes recién erupcionados, o en las áreas cervicales de los dientes en pacientes mayores. En promedio, la longitud de las áreas de esmalte libre de prismas es de aproximadamente 10-30 mm.

La superficie del dentina después del grabado incluye numerosos túbulos dentinarios expuestos, esto se debe a la disolución de la dentina desmineralizada y la desaparición bajo la influencia del ácido de la capa "untada". Esta última es una área en la superficie dentinaria que se forma como resultado de la preparación, incluyendo en su estructura fibras de colágeno desnaturalizadas, fragmentos rotos de tubos dentinarios, cristales de hidroxiapatita, componentes de la saliva, y flora bacteriana.

Figura 3. Geles para el grabado.

El grosor de la capa esparcida alcanza aproximadamente 5-10 μm. Para realizar un grabado adecuado del dentina, es suficiente una exposición de 10-20 segundos del agente grabador, cuyo pH es de 0,5-1,5. El bajo valor de pH del compuesto utilizado asegura la formación de una fuerza de adhesión estable gracias a la aparición de un
capa híbrida de alta densidad.

La desmineralización del dentina intra- y peritubular crea la condición para que los túbulos dentinarios se expandan, los cristales de hidroxiapatita se disuelvan hasta una profundidad de hasta 30 µm, se formen áreas crateriformes de desmineralización que contienen procesos de odontoblastos, fibras de colágeno no cubiertas. El líquido dentinario en condiciones naturales sirve para mantener la red de fibras de colágeno, ocupa todo el espacio libre entre las fibras, forma un relieve microscópico del dentina.

Técnicas de grabado

Se distinguen las siguientes técnicas de grabado de los tejidos dentales:

• grabado total;
• grabado selectivo;
• uso de adhesivo autograbante.

Conceptos fundamentales que han ganado popularidad en odontología:

• «húmedo» bonding – es el grabado total,
• «seco» bonding – es la técnica autograbante o la técnica de grabado selectivo.

La primera implica la completa eliminación de agua de la superficie del esmalte, pero es importante mantener el dentina húmedo, brillante y resplandeciente para evitar el colapso de las fibras de colágeno.

Figura 3. Grabado selectivo.

La segunda implica la eliminación completa de la humedad de la superficie, el esmalte y la dentina. Adicionalmente, la superficie de la dentina se trata con humectantes, que saturan y fijan la red de fibras de colágeno.

Técnica de grabado total

Es una técnica que incluye solo un paso: el agente grabador se aplica en todas las superficies del esmalte y la dentina, resultando en la eliminación total de la capa "manchada", y en las capas superficiales de la dentina se produce la desmineralización.

Técnica de grabado selectivo

Incluye varios pasos:

• primero, se trata la superficie del esmalte con el agente grabador, se deja actuar durante algún tiempo y se enjuaga con un spray de agua;
• luego se aplica un primer, que contiene el agente grabador o un adhesivo autograbador.

En el proceso de esta técnica, la capa "borrosa" se modifica, se transforma en una capa híbrida, no ocurre el colapso de las fibras de colágeno ni el movimiento bajo la influencia del fluido dentinario de los procesos de los odontoblastos dentro de los túbulos dentinarios. Los túbulos dentinarios se obturan con la capa híbrida, lo que permite nivelar el grado de sensibilidad postoperatoria. El uso adicional de ácido fosfórico para el grabado antes de la aplicación del adhesivo universal aumenta significativamente la adhesión del adhesivo al esmalte del diente, pero no se observa tal efecto en la dentina.

Técnica "all-in-one"

Implica el uso de un adhesivo autograbante en un solo paso, es un líquido que incluye moléculas de agente grabador, componentes hidrofóbicos e hidrofílicos, que proporciona la modificación de la capa "borrosa".

El primer, aplicado sobre la superficie dentinaria, asegura la hidratación de los túbulos dentinarios abiertos, elimina el exceso de humedad. El monómero HEMA, un componente del primer, ayuda a las moléculas hidrofóbicas del adhesivo a penetrar en la red de fibras de colágeno, la reabre y expande, aumentando la resistencia y el área de adhesión con el adhesivo.

HEMA en los humectantes de dentina se encuentra en complejo con sustancias que favorecen la estabilización de las fibras de colágeno (salicilatos, glutaraldehído).

El adhesivo asegura el llenado de los vacíos interfibrilares, formados como resultado de la apertura de la red de fibras de colágeno. La encapsulación de estas ocurre como resultado de la disolución o transformación de la capa manchada, lo que provoca la formación de una capa híbrida, representada por el adhesivo, cristales de hidroxiapatita, colágeno, que actúa como una junta aislante, evitando el movimiento centrífugo de los fluidos dentinarios en los túbulos dentinarios, lo que asegura una reducción en el grado de sensibilidad postoperatoria.

Figura 5. Aplicación de adhesivo.

El sistema adhesivo universal es la mejor opción en la mayoría de las situaciones clínicas, simplificando el trabajo del dentista y garantizando una adhesión duradera de la restauración compuesta durante un largo período de tiempo en el entorno bucal.

Las características de los sistemas utilizados en la técnica de grabado total difieren significativamente de las propiedades de los sistemas de autograbado. Cada sistema tiene sus propias ventajas y desventajas, lo cual es importante al evaluar las indicaciones para su uso.

Más sobre este tema en el webinar Enfoque moderno en la odontología ortopédica adhesiva.