Directrices para Consideraciones Ortodónticas en la Impactación del Incisivo Central Maxilar con Dilaceración
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Resumen
Los incisivos centrales impactados demuestran uno de los mayores temores que los pacientes y sus familias pueden enfrentar. Aparecen a una edad temprana y afectan en gran medida la apariencia y la fonética del paciente. Los incisivos afectan toda la apariencia de la cara, ya que están en el centro de la misma. Este hecho hace que los ojos noten inmediatamente cualquier asimetría que pueda aparecer en ellos. Los incisivos centrales también sostienen los labios, dando a la cara una apariencia normal. Afectan la fonética ya que juegan un papel significativo en la pronunciación de muchas letras y palabras. La impactación de los incisivos centrales es menos común que la de los incisivos laterales congénitamente ausentes, y la incidencia de su impactación es mucho menor que la de los caninos. La impactación de los incisivos ocurre solo con una incidencia del 0.06 - 1%, sin embargo; todavía se considera que tienen un impacto mucho mayor en la psicología y la apariencia de los pacientes.
Aparte de la impactación dental estándar, una característica adicional que se añadió a los incisivos impactados hizo que fuera mucho más difícil de rastrear y complicó todo el proceso; esta característica es la “Dilaceración”. La dilaceración es una deformidad dental caracterizada por un ángulo entre la corona y la raíz, causando la no erupción del incisivo. Cuando hay dilaceración en el diente, el proceso de tracción debe ser más cauteloso, ya que cualquier fuerza aplicada de manera incontrolada puede causar daños severos al diente e incluso puede provocar reabsorción y pérdida del diente impactado. “Si los dientes impactados tienen raíces dilaceradas, se debe informar a los pacientes sobre la posibilidad de reabsorción radicular”. Esta afirmación fue escrita en una revista americana declarando lo difícil que es la tracción y cómo informar directamente al paciente sobre la posibilidad de reabsorción siempre que haya una dilaceración. El grado de dilaceración puede determinar el grado de dificultad de la tracción ortodóntica.
La etiología se confina a una de dos causas cuando hay dilaceraciones en los dientes impactados. La primera causa es el trauma durante la formación del germen dental; esta es la causa más común. Cuando ocurre daño en el diente primario, causa defectos en los brotes dentales del sucesor permanente, lo que provoca una desviación en la deposición de cemento que eventualmente causa anormalidades en la formación de la raíz. La otra razón es idiopática y solo ocurre debido a desarrollos ectópicos del germen dental. Todas las teorías mencionadas se discuten en detalle en el libro dental: Traumatología Dental, que evalúa las posibilidades y razones.
Al tratar incisivos centrales impactados, un desafío difícil es la línea media. La línea media se ve muy afectada en los casos de impactación. Este efecto se debe al desplazamiento natural de los dientes en esta etapa. El desplazamiento de los dientes puede causar la pérdida parcial o total del espacio necesario para el diente impactado. En este caso, los clínicos generalmente tienen que proporcionar este espacio nuevamente antes del proceso de tracción ortodóntica para permitir suficiente área para que el diente se asiente después de la erupción.
Antes de cualquier aplicación de ortodoncia, debería estar disponible una estrategia de tratamiento. Los clínicos deben prepararse para todos los pasos siguientes; tienen que elegir la técnica de exposición del diente impactado y calcular las fuerzas que se aplicarán al diente para la tracción para evitar cualquier lesión al diente impactado durante su tracción. El tratamiento requiere una colaboración ordenada entre los procedimientos quirúrgicos y ortodónticos para proporcionar resultados representativos al clínico y al paciente.
Resumen del Caso
La próxima sección discutirá un caso que llegó a la clínica con el objetivo de un plan de tratamiento adecuado y tratamiento para un incisivo central ausente. La paciente mencionada en este diario es una mujer, señalando que la incidencia de impactación de incisivos centrales en mujeres es mayor que en hombres. La relación de incidencia de impactación de incisivos centrales maxilares entre hombres y mujeres es de 1:6 según un libro titulado: “Dilaceración de incisivos centrales maxilares no erupcionados.” El plan también incluía la corrección de clase III para tratar las quejas de la paciente. Cada paso fue documentado con fotos para registrar el progreso y seguir a la paciente. Se colocaron brackets ortodónticos sobre los dientes para su alineación y otros componentes como un resorte abierto, botón, una cadena dorada y cadenas de poder para ayudar en la tracción. Además, se utilizó una técnica diferente, la técnica de doble alambre, para lograr los resultados necesarios sin un efecto adverso en los dientes adyacentes. Doble exposiciones en el diente impactado para ayudar en su tracción hacia su posición correcta. Debido a que la paciente estaba en dentición mixta, se realizó el bonding de los demás dientes cuando erupcionaron para nivelar y alinear junto con los dientes preexistentes.
Discusión
Una paciente de 10 años y 4 meses llegó a la clínica quejándose de estética debido a la ausencia de un incisivo central superior junto con una oclusión anormal (Figura 1).
A: Muestra una vista frontal donde es visible la maloclusión de clase III, ya que la mandíbula ocluye en una posición más anterior que la maxila.
B: Muestra la maxila donde solo hay un incisivo central.
C: Muestra la mandíbula donde hay un Es inferior retenido y un ligero apiñamiento en la región anterior.
Se realizó un diagnóstico al paciente y se le pidió que se sometiera a algunas investigaciones, como una radiografía panorámica y una radiografía cefalométrica, y se solicitó una radiografía tridimensional del paciente más tarde (Figura 2).
A: Muestra la panorámica donde se puede observar claramente el incisivo central impactado.
B: Muestra la cefalometría lateral que se realizó al paciente para ayudar en el diagnóstico de la maloclusión de clase III.
C: Muestra el diente en la radiografía tridimensional para mostrar la dilaceración presente en el diente impactado.
El panorama reveló que ella sufre de un incisivo central maxilar impactado horizontalmente.
La posición de la impactación del diente es hacia arriba y horizontalmente alejada del borde incisal. El diente tiene más de 90 grados de dilaceración en la raíz comenzando desde el tercio medio hasta el tercio apical.
Tener una dilaceración en ángulo obtuso da un mejor pronóstico al caso que si fuera un ángulo agudo y disminuye la posibilidad de reabsorción radicular.
El nivel de la impactación estaba muy cerca de la base de la nariz. Eso afectará más tarde la posición de tracción para proteger la nariz de lesiones.
El paciente ha sido diagnosticado en la clínica con maloclusión de clase tres. Se planeó corregir la maloclusión junto con el tratamiento.
El proceso comenzó acondicionando los dientes disponibles para el adhesivo, grabando el diente, aplicando una capa de adhesivo y preparando los brackets para unirlos a los dientes. Los brackets utilizados en este caso son brackets de sistema de doble ranura autoligables para un mejor control de anclaje, como se ilustrará más adelante (Figura 3).
A: Muestra la condición antes de colocar los brackets donde hay muy poco espacio presente para el diente faltante.
B: Muestra la posición de los brackets en los dientes adyacentes al incisivo central impactado.
La primera fase del tratamiento comenzó nivelando y alineando los dientes disponibles para ordenarlos con precisión.
La pérdida de espacio es una característica común en los casos de dientes impactados debido al desplazamiento de los dientes adyacentes para llenar el espacio disponible para el diente impactado. Los incisivos centrales están presentes en el medio de la dentición, por lo que la línea media suele verse afectada y desplazada en casos de impactación.
Este caso sufrió un desplazamiento de la línea media debido a la impactación. El reposicionamiento de cada diente de vuelta a su ubicación original se añadió al tratamiento para la corrección de la línea media. Después del nivelado y alineación, se colocó un resorte de bobina abierta para corregir la línea media y permitir cierta protrusión para ayudar a corregir la maloclusión de clase III (Figura 4).
A: Muestra vista frontal.
B: Muestra vista oclusal.
Los seguimientos un par de meses después y la activación del resorte hasta que el espacio disponible aumentó para ser equivalente al que está presente para los otros incisivos centrales como referencia.
Hay tres formas de exponer quirúrgicamente un diente impactado para ayudar a su tracción: ya sea mediante la excisión de ventana de tejidos blandos, colgajos posicionados apicalmente con sus técnicas de grosor total o parcial, o erupción cerrada.
En este caso, se siguieron dos métodos de revelación quirúrgica a lo largo del tratamiento.
La primera cirugía fue erupción cerrada, que de alguna manera tiene una alta sensibilidad técnica (Figura 5).
La cirugía comenzó con una incisión en el área de la impactación con un reflejo de colgajo. Se removió parte del hueso alrededor del diente para descubrirlo. Después de la remoción del hueso alrededor del diente, se retiró hueso del camino del diente para permitir que erupcionara. Se colocó una cadena dorada con ojal sobre la superficie palatina del diente. Esta cadena ayudará a traccionar el incisivo sin perforar el piso nasal debido a su proximidad. La cadena de oro se menciona en el American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics como uno de los medios de tracción más flexibles. Se realizó una subluxación antes del cierre del colgajo, finalmente el colgajo fue cerrado y suturado para permitir que la tracción ortodóntica comenzara con la ayuda de alambres ortodónticos.
Las técnicas de erupción cerrada, como se menciona en una revista de cirugía maxilofacial, parecen tener un período de recuperación más corto que el de las técnicas de colgajo abierto. Además, los resultados favorecieron la exposición quirúrgica cerrada en múltiples estudios realizados por ortodoncistas y reportados en revistas estadounidenses.
La técnica de doble alambre se realizó utilizando dos alambres: un alambre principal que pasa a través de todos los brackets de tamaño 0.019 x 0.025 SS y un alambre secundario que pasa a través de la cadena dorada, que debe ser un alambre flexible como el alambre de Níquel Titanio (NiTi) 0.012. Este alambre pasa a través de los agujeros de la cadena y se activa al pasar por el agujero consecuente para más tracción.
A: Reflexión del colgajo y exposición del diente.
B: Condicionamiento del diente para el adhesivo.
C: Condición de sutura justo después de la cirugía, técnica de doble alambre, cadena dorada presentada para conectar el diente impactado al alambre de Niti.
El paciente siguió visitando la clínica para la activación mensual de la cadena moviendo el arco de NiTi a través de los agujeros de la cadena dorada apicalmente (Figura 6).
Después de cuatro meses de seguimiento, el diente comenzó a acercarse al reborde alveolar y finalmente se palpó a través de la encía labial (Figura 7).
La diferencia entre A y B en el proceso de activación del alambre.
Después de que el diente estuvo cerca de la encía, la segunda cirugía fue un colgajo reposicionado apicalmente. Muchos investigadores coinciden en que esta cirugía produce resultados periodontales y estéticos deficientes, como se menciona en el artículo “Ortodoncia de ángulo”. Los resultados fueron aceptables tanto para los padres como para el paciente. La correcta cicatrización de la encía fue una buena señal de éxito.
Los incisivos centrales fueron reexpuestos y se añadieron componentes para ayudar en su erupción: Se retiró una cadena de oro, y un botón fue adherido labialmente, y se aplicó una cadena elástica verticalmente sobre un alambre de acero inoxidable rectangular (Figura 8).
A y B: Colgajo posicionado apicalmente.
C: El botón aplicado sobre el diente, cadena de potencia para retracción y el resorte sobre el alambre conectado a la cadena de potencia que se aplica sobre el botón adherido al diente.
El paciente realizó seguimientos mensuales hasta que el diente estuvo correcto en posición. Se coloca un botón en una posición más centralizada sobre el diente (Figura 9). El diente ha erupcionado y se acondiciona con un bracket en el diente para comenzar a corregir su alineación (Figura 10). Se realiza nuevamente una técnica de doble alambre. Se hacen dobleces en un alambre rectangular de acero inoxidable para anclaje y para evitar que el diente toque el alambre principal y sea un obstáculo en su camino de erupción. El segundo alambre utilizado es un alambre NiTi de tamaño 12 para ser flexible para una tracción posterior. Se utiliza un alambre de ligadura en el caso para disminuir el ángulo entre el diente y el alambre para una tracción más segura y una cicatrización gingival (Figura 11).
Todo el diente ha erupcionado en la cresta alveolar. El alambre se inserta directamente en el bracket del diente previamente impactado. El adhesivo de los dientes erupcionados en los arcos superior e inferior se realizó después de su erupción e incluyó todo el arco en el tratamiento de ortodoncia para una alineación adecuada (Figura 12).
En cuanto al arco inferior, se realizó la extracción de los Es retenidos y se utilizó su espacio para una corrección adicional de la maloclusión de clase tres.
Todo el proceso duró dos años. El paciente estaba completamente satisfecho con los resultados tanto de la erupción del diente impactado como de la apariencia casi normal de la oclusión (Figura 13).
Se tomaron fotos y radiografías postoperatorias para documentación que serán vistas por el paciente y para estudios adicionales. La encía parecía saludable y su color era bueno. La condición periodontal del diente fue evaluada y fue adecuada (Figura 14 y 15).
Conclusión
Cuando hay una dilaceración en la raíz del incisivo central maxilar impactado, el proceso de tracción se vuelve resistente y sensible a la técnica. Antes de cualquier intervención quirúrgica, el espacio del diente impactado debe estar presente en el arco. Se coloca un resorte abierto para proporcionar dicho espacio antes de la tracción del diente a su lugar. Cuando el aparato proporcionó el espacio adecuado, el diente fue expuesto posteriormente para aplicar componentes que ayudarán en el proceso de tracción. Primero, se utilizó la técnica de exposición cerrada y luego se siguió con un colgajo posicionado apicalmente. Ambos procedimientos quirúrgicos se realizaron con cuidado para ayudar a mantener la encía lo más normal posible, como se muestra en la condición postoperatoria (Figura 8). Se utilizó una cadena de oro para tracción flexible y se activó mensualmente con el seguimiento adecuado del estado periodontal del diente para prevenir la movilidad. Los resultados finales fueron satisfactorios para la paciente y sus padres, ya que el diente apareció normal y cambió toda su estética y vida.
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