Enfoque interdisciplinario en el diagnóstico y tratamiento del síndrome de lengua bífida. Primera experiencia
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Con el objetivo de mejorar los métodos de diagnóstico, diagnóstico diferencial y tratamiento quirúrgico del síndrome de la apófisis estiloides, se realizó un análisis de la literatura, un análisis retrospectivo de los datos radiológicos, se implementó en la práctica clínica un algoritmo de examen y un método quirúrgico mínimamente invasivo para el tratamiento de esta enfermedad.
Relevancia
Las dificultades en el diagnóstico del síndrome de la apófisis estiloides se deben a la ausencia de quejas características y signos clínicos patognomónicos, por lo que, como regla general, el diagnóstico se establece mediante la exclusión de patologías neurológicas, otorrinolaringológicas y odontológicas. El síndrome causa sufrimiento a los pacientes, disminuye la calidad de vida y afecta la capacidad laboral. La necesidad de mejorar la atención médica a los pacientes con síndrome de la apófisis estiloides determina la importancia social y la relevancia del problema de diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad. La presencia de datos clínico-radiológicos a favor del establecimiento de este diagnóstico es una indicación para realizar el tratamiento quirúrgico del síndrome: resección de la apófisis estiloides y del ligamento estiloides calcificado. Se han propuesto diversas variantes de accesos quirúrgicos para realizar la resección de la apófisis estiloides: incisión en la región submandibular; incisión que rodea el ángulo de la mandíbula inferior; incisión en la parte cabelluda de la región occipital; incisión intraoral en el área del pliegue pterigoideo y del arco palatino anterior; incisión en el área de la fosa amigdalina con tonsilectomía simultánea. Con el fin de reducir la traumatismo y lograr el mejor resultado estético al realizar tales operaciones, se utiliza equipo endoscópico. Minimizar el trauma operatorio y la duración de la operación también permite el uso de equipos de navegación quirúrgica.
Objetivo
Mejorar los métodos de diagnóstico y tratamiento quirúrgico del síndrome de lengua bífida.
Materiales y métodos de investigación
Desde 2017 hasta 2019, 100 pacientes con una edad promedio de 48,4±19,5 años (50 hombres y 50 mujeres) fueron examinados y tratados en la clínica de cirugía maxilofacial de la Primera Universidad Estatal de Medicina de San Petersburgo, en relación con la presencia de quejas características del síndrome de lengua bífida. El algoritmo diagnóstico de la evaluación incluyó: entrevista, examen objetivo por parte de un cirujano maxilofacial, realización de tomografía computarizada multicorte de la región maxilofacial y de la columna cervical, consultas con un neurólogo y un otorrinolaringólogo.
Los criterios de inclusión en el estudio de los pacientes fueron:
quejas de dolor constante de carácter sordo en la profunda área de la cara y en la parte superior de las áreas frontal y lateral del cuello;
pacientes de sexo femenino y masculino con edades de 18 a 80 años.
Se realizó un estudio de TC nativa utilizando un tomógrafo computarizado de 16 cortes Optima 540 CT (General Electric) según un protocolo estándar con un grosor de corte y un paso de 5 mm, con posterior reconstrucción a 1,25 mm en ventanas mediastínicas y óseas para excluir cambios inflamatorios, traumáticos y destructivos en los huesos de la región maxilofacial y la columna cervical, así como formaciones de tejidos blandos en la región maxilofacial y el cuello. La evaluación de los datos radiológicos obtenidos se realizó mediante la construcción de reconstrucciones multiplanares y volumétricas. La medición de la longitud de los apófisis estiloides se realizó a la derecha (PSEO) y a la izquierda (LSEO) en las reconstrucciones multiplanares según los datos de TC (fig. 1, 2).
También se evaluaron las distancias entre las puntas y las bases de los apéndices estiloides, así como los ángulos de desviación anterior y medial de los apéndices estiloides en reconstrucciones volumétricas a partir de datos de TC. Los pacientes se dividieron en grupos según la longitud de los apéndices estiloides (hasta 31 mm y de 31 mm o más), hombres y mujeres (fig. 2, tab. 1, 2).
Además, se evaluaron parámetros como la presencia o ausencia de calcificaciones en los ligamentos estilohioideos (OHS), el alargamiento de las pequeñas cuernas del hueso hioides (MRPH), y la presencia o ausencia de anomalías completas e incompletas de Kimmerle (tabla 2).
El diagnóstico de “síndrome estilohioideo” fue confirmado en 6 pacientes que fueron operados en la clínica de cirugía maxilofacial de la PSPbGMU named after acad. I.P. Pavlov utilizando acceso quirúrgico asistido por endoscopia. Antes de la intervención quirúrgica, a todos los pacientes se les realizó una TC de cráneo y columna cervical según el protocolo de examen que abarcaba desde la cima del cráneo hasta la escotadura yugular del esternón, sin cambiar el ángulo de inclinación del centro de Gentry, destinado a la posterior combinación con la estación de navegación quirúrgica.
Método de realización de la operación: se realizó una incisión lineal en la parte pilosa de la región occipital, después de la incisión de la piel y del tejido adiposo subcutáneo, se visualizaron los haces de fibras del músculo esternocleidomastoideo, luego, bajo el control de un endoscopio rígido, se realizó la disección y el músculo esternocleidomastoideo fue levantado hacia arriba con la ayuda de un retráctil. Se encontró y se levantó el vientre posterior del músculo digástrico. También se utilizó una estación de navegación electromagnética para una orientación más precisa en la herida. Luego se disecó la fascia estilofaríngea, se encontró, esquelotizó y se reseccionó el apófisis estiloides.
Resultados de la investigación
Como resultado de la encuesta y el examen objetivo, se identificaron los siguientes síntomas que se presentan en el síndrome del músculo estilohioideo: quejas de dolor constante de carácter sordo en la parte profunda de la cara y en la parte superior de la región lateral del cuello (en todos los pacientes - 100%), con irradiación a la raíz de la lengua y la faringe (17%), a la región del oído (11%), a la articulación temporomandibular (66%). A menudo se observa irradiación del dolor a la región temporal, bucal y submandibular (41%). En algunos pacientes, se presenta dolor en los dientes de las mandíbulas superior e inferior (3%). En todos los pacientes, la intensidad del dolor aumentaba al abrir la boca ampliamente, al hablar, al tragar, al girar y al inclinar la cabeza. Además, los pacientes presentaban quejas sobre la presencia de un cuerpo extraño en la faringe (39%). Las manifestaciones clínicas descritas anteriormente eran unilaterales en todos los pacientes que acudieron. La frecuencia de pacientes con síndrome del músculo estilohioideo en la población examinada fue del 6%.
La elongación de los apéndices estiloides se observó en el 45% de los casos, de los cuales el 27% eran hombres y el 18% eran mujeres, en la gran mayoría de los casos a la derecha.
En el grupo de pacientes con una longitud de los apéndices estiloides de 31 mm o más, se determinó una correlación significativa entre parámetros como la longitud del apéndice estiloides y la distancia entre las puntas de los apéndices estiloides (Ro= -0,45; p<0,0001), la longitud del apéndice estiloides y la distancia entre las bases de los apéndices estiloides (Ro=0,28; p=0,0124), la longitud del apéndice estiloides y el ángulo de desviación medial (ADM) del apéndice estiloides (Ro= -0,365; p=0,0011), la distancia entre las puntas de los apéndices estiloides y el ángulo de desviación medial del apéndice estiloides (Ro=0,52675; p<0,0001), la distancia entre las bases y las puntas de los apéndices estiloides (Ro=0,32; p=0,0042). No se encontró una correlación clara de los parámetros con el ángulo de desviación anterior del apéndice estiloides (ADA) (tabla 4).
En el grupo de pacientes con una longitud de los apéndices estiloides menor de 31 mm, se determinó una alta correlación con significancia estadística entre parámetros como la longitud del apéndice estiloides y la distancia entre las puntas de los apéndices estiloides (Ro= -0,419; p<0,0001), la distancia entre las puntas y la distancia entre las bases de los apéndices estiloides (Ro=0,604; p<0,0001), se determinó una correlación débil pero estadísticamente significativa entre la longitud de los apéndices estiloides y el ángulo de desviación anterior del apéndice estiloides (Ro= -0,2063; p=0,0221), la distancia entre las puntas de los apéndices estiloides y el ángulo de desviación anterior del apéndice estiloides (Ro=0,1987; p=0,0276), la distancia entre las bases de los apéndices estiloides y el ángulo de desviación medial del apéndice estiloides (Ro= -0,34; p=0,0001).
En el grupo de mujeres examinadas, se determinó una alta correlación con significancia estadística entre la longitud de los apéndices estiloides y la distancia entre las puntas de los apéndices estiloides (Ro= -0,6019; p<0,0001), una correlación significativa entre la longitud de los apéndices estiloides y el ángulo de desviación medial del apéndice estiloides (Ro= -0,31; p=0,0016), la distancia entre las bases y las puntas de los apéndices estiloides (Ro=0,47; p<0,0001), la distancia entre las puntas de los apéndices estiloides y el ángulo de desviación medial del apéndice estiloides (Ro=0,33; p=0,0008), así como la distancia entre las bases de los apéndices estiloides y el ángulo de desviación medial del apéndice estiloides (Ro= -0,247; p=0,0132).
En el grupo de hombres se determinó una alta correlación con significancia estadística entre la longitud de los apéndices estiloides y la distancia entre las puntas de los apéndices estiloides (Ro= -0,5666; p<0,0001), también se determinó correlación entre la distancia entre las bases y las puntas de los apéndices estiloides (Ro=0,299; p=0,0025), la distancia entre las bases de los apéndices estiloides y el ángulo medial de desviación del apéndice estiloide (Ro= -0,3257; p=0,0009), la distancia entre las puntas de los apéndices estiloides y el ángulo medial de desviación del apéndice estiloide (Ro=0,21; p=0,032). No se encontró una correlación significativa entre la longitud de los apéndices estiloides y el ángulo medial de desviación del apéndice estiloide en hombres.
Así, al aumentar la longitud del apéndice estiloide se observa una disminución de su ángulo medial de desviación (p<0,05) con el aumento del ángulo anterior de desviación del apéndice estiloide o sin él. En comparación con los datos publicados, la longitud media de los apéndices estiloides en la muestra de 114 personas fue de 25,8 mm, en 16 personas la longitud de los apéndices estiloides fue superior a 30 mm, y en su investigación, los valores medios tanto de los ángulos anteriores como de los ángulos mediales de desviación de los apéndices estiloides disminuyeron en el grupo de personas con longitudes de apéndices estiloides superiores a 30 mm.
Con la edad, se observa un aumento en la longitud de los apéndices estiloides y una disminución del ángulo medial de desviación del apéndice estiloides. A la edad de 41-50 años, la frecuencia de pacientes con alargamiento de los apéndices estiloides aumenta, y después de los 51 años, disminuye.
En el siguiente ejemplo clínico se demuestran las etapas de examen y tratamiento de un paciente con el diagnóstico de “síndrome estilohioideo”.
El paciente N., de 50 años, se presentó con quejas de dolor sordo en la región lateral del cuello derecho, que se intensificaba bruscamente al abrir la boca ampliamente, al tragar, irradiando hacia el oído derecho y la región temporal derecha. Según la historia clínica, el dolor apareció por primera vez hace un año tras un episodio agudo de amigdalitis crónica. En la etapa de examen, el paciente fue consultado por un otorrinolaringólogo y un neurólogo, y se realizó una tomografía computarizada (TC) del cráneo y la columna cervical según el protocolo de examen. Al ingreso, se realizó nuevamente una faringoscopia: el orificio faríngeo era simétrico, la mucosa de la orofaringe en el momento de la exploración no presentaba cambios inflamatorios agudos, las amígdalas palatinas estaban atróficas, las lacunas estaban limpias, sin placas. Al palpar la fosa amigdalina derecha, se encontró un fragmento duro con límites mesio-distales claros, contorneándose bajo la mucosa de la fosa amigdalina. Se realizó la intervención quirúrgica según el método descrito anteriormente: resección asistida endoscópicamente del apéndice estiloides del hueso temporal derecho bajo el control de una estación de navegación electromagnética. En la Fig. 3 se presentan una captura de pantalla de la estación quirúrgica de navegación y una vista endoscópica de la herida quirúrgica. En la Fig. 4 se presentan las reconstrucciones volumétricas de la TC del paciente antes y después de la operación.
En el período postoperatorio temprano, el paciente notó la ausencia de dolor y dificultades al tragar y abrir la boca. La cicatrización de la herida en la región occipital se realizó por primera intención sin signos de inflamación. En la Fig. 5 se presenta la faringoscopia y el volumen de apertura de la boca del paciente a los 3 días después de la operación. En la Fig. 6 se presentan fotografías del paciente antes y a los 3 días después de la operación.
El paciente fue dado de alta al cuarto día después de la operación.
Los puntos fueron retirados al decimocuarto día después de la operación.
Conclusión
Por lo tanto, el volumen de examen propuesto para los pacientes permite tener en cuenta todas las características clínicas y radiológicas del curso de la enfermedad "síndrome de la lengua hioides".
El análisis cualitativo y cuantitativo de la TC de la región facial del cráneo y de la columna cervical con procesamiento computarizado de imágenes permite confirmar el diagnóstico de "síndrome de la lengua hioides" para determinar el volumen y la táctica de tratamiento de los pacientes, así como seleccionar el acceso quirúrgico óptimo.
El acceso quirúrgico asistido por endoscopia propuesto es uno de los métodos de elección para la táctica del tratamiento quirúrgico del síndrome de la lengua hioides; su aplicación permite mejorar los resultados funcionales y estéticos de la intervención quirúrgica y reducir los plazos de rehabilitación postoperatoria de los pacientes.
A.I. Yaremenko, A.A. Zubareva, O.V. Lukina, S.A. Karpishchenko, T.E. Kolegov, M.V. Malyarevskaya
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