Necrosis ósea medicamentosa de la mandíbula superior, tratamiento quirúrgico (caso clínico)
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La alteración del proceso de remodelación del tejido óseo bajo la influencia de diversos factores, incluidos locales y sistémicos, así como medicamentos (antiresorptivos y antiangiogénicos), puede llevar al desarrollo de osteonecrosis de los huesos de la mandíbula. Se describe un caso clínico de osteonecrosis de la mandíbula superior, asociado con el uso de bisfosfonatos, y su tratamiento quirúrgico en una paciente de 81 años con quejas de dolor en la región de la mandíbula superior izquierda y un olor fétido agudo en la boca, hospitalizada 6 meses después de la extracción de los dientes 24, 25 debido a caries complicada. Al examen, en la región del proceso alveolar de la mandíbula superior izquierda se observó un área de tejido óseo expuesto. Se realizó una intervención quirúrgica que incluyó una resección sectorial con preservación de la continuidad dentro de los tejidos sanos, con el llenado del defecto óseo con un coágulo de sangre enriquecido con plaquetas y una compactostotomía de hueso sano en la periferia del defecto. Un diagnóstico oportuno de osteonecrosis de los huesos de la mandíbula es crucial para mejorar la eficacia del tratamiento. Al establecer el diagnóstico, es necesario tener en cuenta que el grupo de riesgo para la osteonecrosis mandibular por bisfosfonatos incluye a pacientes que han pasado por procedimientos dentales invasivos y que están recibiendo terapia con bisfosfonatos por osteoporosis. El método quirúrgico propuesto para el tratamiento de MRONJ contribuye a mejorar la irrigación sanguínea y asegura una separación efectiva de la cavidad ósea de la cavidad bucal en el área del defecto.
Relevancia del problema
En las últimas décadas, se ha discutido ampliamente sobre la osteonecrosis de la mandíbula relacionada con el uso de medicamentos, en particular, los bisfosfonatos. Al acumularse en el sitio de formación activa de hueso, los bisfosfonatos alteran el ciclo de remodelación, reduciendo la supervivencia y función de los osteoclastos. Los desencadenantes del desarrollo de osteonecrosis medicamentosa de la mandíbula son los procedimientos dentales invasivos, las enfermedades periodontales y el trauma por prótesis dental. En investigaciones recientes se revela el papel de la osteomalacia y los bajos niveles de vitamina D como factores de riesgo en la aparición de MRONJ.
Según la Sociedad Americana de Investigación Ósea y Mineral, la osteonecrosis de la mandíbula relacionada con la terapia con bisfosfonatos se consideraba la presencia de un área de hueso expuesto en la cavidad bucal, que persiste durante 8 semanas después de su identificación en un paciente que actualmente está tomando o ha tomado bisfosfonatos, en ausencia de antecedentes de radioterapia en la región maxilofacial. Los criterios diagnósticos fueron actualizados en 2014 por la Asociación Americana de Cirujanos Maxilofaciales y se basan en características clínicas, visualización radiológica en presencia de antecedentes farmacológicos o uso continuo de agentes antiresortivos, en particular, bisfosfonatos (BPs) o agentes antiangiogénicos, como anticuerpos monoclonales dirigidos a los receptores del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF). Un comité especial de la Asociación Americana de Cirujanos Maxilofaciales (AAOMS) propuso cambiar la nomenclatura de osteonecrosis mandibular por bisfosfonatos (BRONJ) a osteonecrosis mandibular medicamentosa (MRONJ) como consecuencia del aumento de casos de osteonecrosis debido a la asociación con otros métodos de tratamiento antiresortivos y antiangiogénicos. Sin embargo, la nomenclatura relacionada con esta patología ha sido y sigue siendo objeto de debate.
Así, de acuerdo con los últimos datos, el MRONJ es una enfermedad clínica grave y multifactorial. Su desarrollo requiere la combinación de varios factores concomitantes. Los principales factores de riesgo, además de la osteomalacia, el uso de medicamentos antiresortivos y la inmunosupresión, son el uso concomitante de medicamentos como los esteroides. Las intervenciones dentales, las infecciones en la cavidad bucal y las encías, y la deficiencia de vitamina D agravan el curso del proceso patológico.
Objetivo del estudio: aumentar la efectividad del tratamiento de osteonecrosis medicamentosa de las mandíbulas.
Materiales y métodos de investigación
Los resultados del tratamiento se evaluaron en dinámica (al ingreso, antes de la operación, después de la operación, en el período de estabilización, antes del alta) sobre la base de datos clínico-laboratoriales según la escala Apache II, adaptada para cirugía maxilofacial. Los datos obtenidos se compararon con la autoevaluación de los pacientes sobre la imagen clínica interna de la enfermedad en las mismas etapas del tratamiento. Para este propósito, desarrollamos cuestionarios especiales que incluyen la intensidad de la preocupación (2-4 puntos) en la autoevaluación por parte del paciente de la imagen interna de la enfermedad: dolor en el área de la lesión; hinchazón de la encía en la zona de la lesión; hinchazón, infiltrado de la mejilla; limitación de la apertura bucal; mal aliento; secreción de pus y sangrado en la boca; trauma de la lengua al rozar con el hueso expuesto; secreción de pus y sangrado de los trayectos fistulosos externos; aumento del dolor al abrir la boca; debilidad general. El paciente debía indicar cuán molestos le resultaban cada uno de los síntomas mencionados de la enfermedad. También se tuvo en cuenta el nivel de ansiedad (1-4 puntos). El resultado total para cada caso clínico se determinó de la siguiente manera: Eх — autoevaluación total de la imagen de la enfermedad por parte del paciente en las etapas del tratamiento [antes y un mes después de la operación (en porcentaje)]; E1 - número de puntos antes del tratamiento; E2 — número de puntos después del tratamiento; Eх%=100 - (E2х100:E1).
Hemos desarrollado una clasificación del grado de prevalencia del proceso osteodistructivo patológico de los maxilares superior e inferior, las etapas de osteonecrosis medicamentosa y la interdependencia de los métodos de tratamiento quirúrgico. La variante de osteodistrucción de uno de los segmentos del proceso alveolar del maxilar superior OD 2 se muestra en el esquema (fig. 1). El método de tratamiento quirúrgico se presenta en la observación clínica que se detalla a continuación.
Caso clínico. La paciente E., de 81 años, fue hospitalizada en el Centro de Cirugía Maxilofacial y Plástica con quejas de dolor en la mandíbula superior derecha y un fuerte olor a putrefacción de su boca. Según el historial, se sabe que a la paciente se le realizó terapia con bisfosfonatos (forma tabletas “Bonviva” de 150 mg una vez al mes durante 3 años) debido a osteoporosis. Hace seis meses, se le extrajeron los dientes 24 y 25 en la clínica debido a caries complicadas. Al examinar el área del proceso alveolar de la mandíbula superior izquierda, se determina una zona de tejido óseo expuesto, de 1,5×2,0 cm, de color gris, bajo una película de fibrina (fig. 2), la mucosa gingival circundante está hiperémica, edematosa y es muy dolorosa a la palpación.
Según los datos de la TC 3D: en la proyección de los dientes extraídos 24, 25 se determina un foco de destrucción del tejido óseo sin límites claros, localizado en la zona del proceso alveolar izquierdo (fig. 3). No se determinó una alteración clara de la integridad del suelo del seno maxilar. No había sombras en el seno (fig. 3).
Operación: bajo anestesia combinada se realizó una incisión en la mucosa del proceso alveolar izquierdo, con la escisión y despegue de un colgajo mucoso-perióstico trapezoidal desde el lado vestibular para visualizar el área de exposición del tejido óseo, en la proyección de los alvéolos de los dientes 24, 25. Se esquelotizó la zona de destrucción en el área del proceso alveolar de la mandíbula superior izquierda (fig. 4).
Se realizó una resección en bloque dentro de tejidos sanos en el área del proceso alveolar de la mandíbula superior izquierda, de dimensiones 1,5×1,5, hasta hueso hemorrágico aparentemente sano. Se realizó hemostasia. Después de la resección en bloque se determina una cavidad ósea con paredes lisas, visualmente se observa un buen suministro de sangre. Hay una resorción puntual del fondo del seno maxilar sin signos de perforación y sin comunicación de la herida con el seno maxilar. La cavidad ósea se llena con un coágulo de sangre enriquecido con plaquetas, en la periferia de la cavidad ósea se realizó una compactosteoctomía (fig. 5).
El colgajo mucoso-perióstico se moviliza mediante la incisión del perióstico y la creación de cortes adicionales, lo que permite cerrar la herida herméticamente, evitando su comunicación con la cavidad bucal (fig. 6), se han colocado suturas (vicryl).
En el período postoperatorio, la paciente recibió un tratamiento integral dirigido a mejorar la microcirculación y antibacteriano (pentoxifilina, amoxiclav, vitamina E). La cicatrización de la herida quirúrgica se realizó por primera intención.
En el examen de control a los 2 años — epitelización y recuperación parcial del tejido óseo en el área del foco de destrucción (fig. 7, 8).
Resultados de la investigación y su discusión
Los pacientes que han estado tomando bisfosfonatos durante un largo período de tiempo representan un grupo de riesgo para el MRONJ, especialmente si se les realiza un tratamiento dental invasivo. En nuestro caso, la paciente había estado utilizando la forma tabletada del medicamento “Bonviva” (sustancia activa - ácido ibandrónico) durante cinco años para tratar la osteoporosis. El MRONJ fue provocado por la extracción de los dientes 24 y 25 debido a caries complicadas.
El tratamiento quirúrgico se llevó a cabo utilizando el método de tratamiento quirúrgico para el MRONJ que desarrollamos, que incluye: incisión de la mucosa del proceso alveolar en el área del defecto, resección del proceso alveolar dentro de tejidos sanos, formación de un colgajo mucoso-perióstico trapezoidal en el área del defecto para cerrar la herida. La resección del proceso alveolar se realizó en un solo bloque óseo dentro de un segmento, manteniendo la continuidad de la estructura ósea de la mandíbula. La cavidad ósea se llenó con un coágulo de sangre autólogo enriquecido con plaquetas, y se realizó una compactostomía en la periferia de la cavidad ósea. Para separar completamente la cavidad ósea de la cavidad bucal, se disecó el periósteo en la base del colgajo formado, se hicieron dos incisiones tipo gancho para aumentar su longitud y permitir su libre movimiento en la zona del campo operatorio y se cerró el defecto.
Al realizar una resección con un bloque óseo dentro de un segmento manteniendo la continuidad de la estructura ósea de la mandíbula, se minimizan los riesgos de daño a los vasos sanguíneos y nervios gracias a una buena visualización de estos durante la resección. La resección con un bloque óseo permite crear un lecho óseo que retiene un coágulo de sangre autólogo enriquecido con plaquetas, que se fija mediante un armazón de tejido conectivo formado al mover el colgajo mucoso-perióstico, lo que contribuye a una separación confiable y completa del defecto óseo y la cavidad bucal. El llenado de la cavidad ósea con un coágulo de sangre enriquecido con plaquetas contribuye a acelerar los procesos reparativos en el área del defecto del tejido óseo, aumentando así la efectividad del tratamiento gracias al lecho óseo formado con bordes lisos y un daño mínimo a los vasos sanguíneos y nervios.
La comparación de los datos clínico-laboratoriales según la escala Apache II con la autoevaluación de la paciente sobre la imagen clínica interna de la enfermedad (SVCIE) reveló una dirección unidireccional hacia la mejora (fig. 9). En términos porcentuales, la mejora del estado un mes después de la operación es del 79,2%.
Conclusiones
Antes de comenzar el tratamiento con bisfosfonatos, el paciente debe someterse a una completa sanitización de la cavidad bucal, para excluir posteriormente procedimientos odontológicos invasivos.
El diagnóstico oportuno de la osteonecrosis de los huesos de la mandíbula es crucial para mejorar la eficacia del tratamiento. Al establecer el diagnóstico, es necesario tener en cuenta que el grupo de riesgo para la osteonecrosis mandibular relacionada con bisfosfonatos incluye a pacientes que han pasado por procedimientos dentales invasivos y que están recibiendo terapia con bisfosfonatos por osteoporosis.
La realización de una resección en un solo bloque óseo dentro de un segmento, manteniendo la continuidad de la estructura ósea de la mandíbula, con el llenado del defecto de tejido óseo con un coágulo de sangre enriquecido con plaquetas, la compactostotomía de hueso sano dentro de la herida quirúrgica y el cierre del área del defecto con un colgajo mucoso-perióstico a lo largo del pliegue de transición permite lograr buenos resultados, gracias a la mejora del riego sanguíneo en la zona afectada.
A.I.Yaremenko, G.A.Jatskevich, T.L.Onokhova, I.G.Trofimov, E.V.Tumanov
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