Cirugía intraductal de las glándulas salivales en pacientes tras radioterapia con yodo radiactivo
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Objetivo — descripción y evaluación de los métodos de diagnóstico y tratamiento de la sialoadenitis que se desarrolló después de la radioterapia con yodo.
Materiales y métodos. Se realizaron diagnóstico y tratamiento en 28 pacientes con el diagnóstico de "Sialoadenitis crónica o exacerbación de sialoadenitis crónica". El diagnóstico incluyó entrevista, examen, sondeo, ecografía con transductor extraoral, sin estimulación de la producción de saliva y sialoendoscopia diagnóstica; en caso de patología obstructiva del sistema ductal, se realizó sialoendoscopia terapéutica.
Resultados. Los síntomas clínicos podían afectar a diversas glándulas salivales, siendo las glándulas parótidas las más afectadas, con un 36% de los casos bilaterales; las manifestaciones primarias, según la historia clínica, se observaron en un período de 6 meses a un año (35%). En 16 de los 28 pacientes (57%) se encontraron cambios estructurales en al menos una glándula salival. Durante la visualización ecográfica de la dilatación del conducto durante la sialoendoscopia, en 15 de los 28 casos (54%) se determinó una única estenosis del conducto. En la sialoendoscopia, los cambios obstructivos del sistema ductal se presentaron como placas mucosas, estenosis y estenosis, que podían ser únicas, múltiples o un estrechamiento total. Al detectar una obstrucción del conducto, se procedió a su eliminación, restaurando la permeabilidad del conducto.
Conclusión. Teniendo en cuenta el desarrollo de tecnologías mínimamente invasivas y el aumento de la sensibilidad de la investigación por ultrasonido, es necesario un estudio adicional de este tema.
Introducción
La terapia con yodo radiactivo es un método ampliamente utilizado para el tratamiento de enfermedades de la glándula tiroides, especialmente en casos de neoplasias malignas. El objetivo del tratamiento es eliminar el tejido restante de la glándula tiroides después de la tiroidectomía. Las moléculas de I131 se acumulan en los tirocitos alterados, lo que finalmente conduce a su destrucción. En presencia de tumores malignos en la glándula tiroides, la terapia con yodo radiactivo se convierte en un procedimiento necesario que mejora significativamente el pronóstico de la enfermedad. Aunque este método tiene ciertas ventajas, también conlleva el riesgo de complicaciones.
La capacidad de acumular yodo radiactivo, además de la glándula tiroides, es poseída por numerosos tejidos y órganos del ser humano. Estos incluyen las glándulas salivales, la mucosa del tracto gastrointestinal, las gónadas y la glándula mamaria durante el período de lactancia. La incorporación de I131 en las células está mediada por el transportador de yodo y sodio. Debido a la capacidad de acumulación de yodo por parte de la glándula salival, pueden ocurrir cambios en la parénquima que conducen a hipofunción, xerostomía, disfagia y sialadenitis.
La glándula salival parótida (GSP) es más susceptible a la radiación que la glándula submandibular (GSM), ya que está compuesta principalmente por células serosas, que son más sensibles a la radiación que otras células de las glándulas salivales. Como resultado, las glándulas parótidas se ven afectadas con más frecuencia que las sublinguales y submandibulares. Después de la radioterapia con yodo radiactivo, los pacientes pueden quejarse de dolor e hinchazón en la zona parótida, hiposalivación, así como un aumento de las glándulas salivales en diferentes períodos de tiempo.
Los métodos de diagnóstico de esta complicación pueden ser diversos. La ecografía se utiliza comúnmente para identificar características de estenosis, dilatación del conducto, flexión, megaducto y ecogenicidad. La sialoendoscopia se aplica para evaluar el diámetro de los conductos estenóticos y normales, la ubicación de la constricción, la longitud del conducto y el tipo de tejido en el área afectada. Al realizar una gammagrafía, los autores encontraron una actividad de dosis límite de 5,55 GBq, más allá de la cual se observa una disminución en la producción de saliva.
En la actualidad, en la literatura presentada no existe un algoritmo establecido para el tratamiento de las glándulas salivales después de la radioterapia con yodo. Solo se están realizando intentos de estudiar el uso de masajes, estimulación parasimpática (pilocarpina), hipnosis, terapia génica, inyecciones de proteínas protectoras y sialoendoscopia como métodos para dilatar pequeñas estenosis y irrigar los conductos de las glándulas salivales.
El objetivo de nuestra investigación es describir y evaluar los métodos de diagnóstico y tratamiento de la sialoadenitis que se desarrolló después de la radioterapia con yodo.
Materiales y métodos
En la base del departamento de oncología n.º 8 (CHLH) de la FGBOU VO PSPbGMU nombrado en honor al académico I. P. Pavlov, se trató a 28 pacientes con diagnóstico de sialoadenitis crónica o exacerbación de sialoadenitis crónica.
Todos los estudios médicos cumplen con la Declaración de Helsinki sobre protocolos médicos. Se obtuvo el consentimiento informado de todos los participantes.
Para describir las variables que reflejan características, se utilizaron métodos de estadística descriptiva. En la primera etapa del análisis estadístico, se realizó una prueba de normalidad de las variables cuantitativas utilizando la prueba de Shapiro-Wilk. En los casos en que los datos seguían una distribución normal, la estadística descriptiva de las variables se realizó utilizando la media aritmética y la desviación estándar (M±SD), mientras que cuando los datos no seguían una distribución normal, se utilizó la mediana y el rango intercuartílico (Me [Q25–Q75]). El procesamiento estadístico de los datos se realizó utilizando el paquete de programas estadísticos aplicados MedCalc® (ver. 20.118) y el programa Microsoft® Excel (ver. 16.16.12).
Entre 28 pacientes había 27 mujeres (95,26%) y 1 hombre (4,74%). La edad de los pacientes varió de 21 a 77 años, con una edad media de 50,54±13,75 años (IC del 95% 45,20–55,87). Criterios generales de inclusión de pacientes en el estudio:
Los pacientes deben ser informados y dar su consentimiento voluntario por escrito para participar en el estudio clínico.
Los pacientes ingresaron a la clínica de manera urgente o programada con el diagnóstico: exacerbación de sialoadenitis crónica / crónica.
En la historia clínica de los pacientes se incluye el tratamiento con yodo radiactivo.
Todos los pacientes debían someterse a un examen completo.
A todos los pacientes se les indicaron medidas terapéuticas. Se excluyeron pacientes con enfermedades preexistentes de las glándulas salivales. Se realizó un estudio clínico estándar (entrevista, examen, sondaje), así como un estudio ecográfico utilizando un dispositivo (SonoScape S8Exp, China) con un transductor extraoral, sin estimular la producción de saliva. La sialoendoscopia diagnóstica se realizó con un endoscopio semirrígido (Karl Stortz, Alemania) de 1,1 y 1,6 mm de diámetro.
En la visualización de una o múltiples estenosis o constricciones, se realizó de inmediato una sialoendoscopia terapéutica utilizando dilatadores del orificio del conducto, bougies, fresas de diferentes diámetros y catéteres.
Resultados y discusión
La absorción fisiológica de yodo, mediada por el transportador de sodio y yodo, en la glándula salival determina su susceptibilidad al daño causado por yodo radiactivo, lo que puede resultar en el desarrollo de procesos inflamatorios y xerostomía.
En el diagnóstico y tratamiento de esta patología, juegan un papel importante los datos primarios. Al analizar estos datos, es posible identificar las características de las manifestaciones clínicas. En 25 de los 28 casos (89,29%), los pacientes recibieron terapia con yodo radiactivo debido a una neoplasia maligna de la glándula tiroides y solo en 3 casos (10,71%) — debido a otra patología, como el bocio tóxico difuso. La actividad mínima del radiofármaco administrado fue de 2,56 GBq, y la máxima de 5,82 GBq, la mediana de la dosis total fue de 3,86 GBq [3,50–4,00], y a dos pacientes de 28 (7%) se les realizó el procedimiento dos veces.
Los síntomas clínicos podían determinarse en diferentes glándulas salivales, la afectación podía ser unilateral o bilateral (tabla 1), así como manifestarse en diferentes períodos de tiempo. No se identificaron lesiones en las glándulas salivales mayores y menores de un lado. Las principales quejas fueron el aumento de la glándula salival (fig. 1), dolor, sensación de pesadez, sequedad en la cavidad bucal. Todos los pacientes (n=28) fueron divididos según el momento de aparición de los síntomas primarios de afectación de las glándulas salivales mayores:
• 1ª grupo, 8 (28,57%) — hasta 6 meses;
• 2ª grupo, 10 (35,71%) — de 6 meses a 1 año;
• 3ª grupo, 6 (21,44%) — de 1 año a 2 años;
• 4ª grupo, 4 (14,28%) — más de 2 años. La mediana del tiempo desde el inicio de la radioyodablación (primer curso de radioyodoterapia) hasta el desarrollo de la afectación de las glándulas salivales fue de 14,5 meses (IC del 95% 11,0–113,0).
A todos los pacientes (n=28) se les realizó un estudio ecográfico de todas las glándulas salivales mayores. Se visualizaron diversas alteraciones: disminución de la ecogenicidad, heterogeneidad de la estructura, dilatación del conducto, linfadenopatía (fig. 2). Al evaluar el estado de las glándulas salivales, se encontró que su afectación podía variar desde un mínimo de una glándula hasta todas, así como la cantidad de alteraciones. Por ejemplo, un paciente podría tener una alteración en la estructura de la glándula salival parótida y dilatación del conducto de la glándula salival submandibular. Sin embargo, no se identificó ningún paciente con daño aislado de la glándula salival sublingual. Al analizar los datos, no encontramos patrones en la gravedad de las alteraciones patológicas, así como en la cantidad de glándulas salivales dañadas en relación con la actividad del radiofármaco. Sin embargo, en el estudio de E. Horvath y colaboradores se encontró que la frecuencia más significativa de posibles daños (77,7%) en las glándulas salivales podría estar relacionada con la actividad de I131 7400 MBq.
En 16 de 28 pacientes (57%) se observaron cambios estructurales en al menos una glándula salival.
A todos (n=28) se les realizó una sialoendoscopia diagnóstica. La cantidad de glándulas salivales examinadas dependió de la presencia de quejas. En total, se investigaron 35 glándulas salivales parótidas y 14 glándulas salivales submandibulares (tabla 2).
También se descubrió que durante la visualización ultrasónica de la dilatación del conducto durante la sialoendoscopia, en 15 de 28 casos (54%) se determinó una única estenosis del conducto de la glándula salival parótida o submandibular.
En la visualización de estrechamientos únicos y múltiples, en todos los casos se realizó su resección mediante un taladro, así como la instalación de un catéter para prevenir la formación recurrente de estenosis. En la visualización de un estrechamiento total del sistema ductal, solo se prescribió terapia sintomática, dirigida a reducir la frecuencia de los procesos inflamatorios en la glándula salival.
Conclusión
Hasta la fecha, el diagnóstico y tratamiento de la patología de las glándulas salivales después de la terapia con yodo radiactivo no tiene un algoritmo claro. No se han desarrollado criterios visuales para la afectación del sistema ductal, que puedan justificar el método de elección del tratamiento y su éxito pronóstico. Por lo tanto, este tema sigue siendo relevante y requiere un estudio adicional.
Financiación de la investigación y conflicto de intereses. La investigación no fue financiada por ninguna fuente, y no existen conflictos de intereses relacionados con este estudio.
A. I. Yaremenko, A. Ya. Razumova, N. L. Petrov, S. I. Kutukova, A. L. Vaaz
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