Sinusitis odontogénica. Clínica, diagnóstico diferencial

El tamaño del seno maxilar al nacer es de menos de 10 mm en cualquiera de las direcciones. A la edad de 12-14 años, el fondo del seno se encuentra al nivel del fondo de la cavidad nasal. El final del crecimiento del seno corresponde al momento de la erupción de todos los dientes permanentes. El seno maxilar se comunica con la cavidad nasal a través de una abertura en el meato nasal medio.

Los principios del tratamiento de pacientes con enfermedades del seno maxilar se abordan en el curso en línea Patologías del seno maxilar: el papel del otorrinolaringólogo y del dentista.

Características de la estructura anatómica

El seno maxilar es el más grande de todos los senos paranasales. Su configuración se asemeja a una pirámide de cuatro caras:

• el fondo de la órbita es la pared superior,
• la base del proceso alveolar es la pared inferior,
• la superficie lateral de la nariz es la pared medial,
• el proceso cigomático de la mandíbula desde su prominencia es la pared lateral,
• el proceso alveolar y el cuerpo de la mandíbula forman la pared anterior, que también actúa como paredes de las fosas pterigoideas y submandibulares.

Figura 1. Senos paranasales.

El volumen del seno en un adulto es en promedio de 15 cm3. La mucosa del seno maxilar es una continuación de la mucosa nasal, que se extiende desde la nariz gracias a los orificios naturales. Está revestida por un epitelio ciliado seudoestratificado con una base de tejido conectivo laxo, que está abundantemente vascularizada.

Clasificación de los sinusitis

Según su origen, los sinusitis se pueden dividir en los siguientes tipos:

• rinogénicos;
• odontogénicos;
• traumáticos;
• hematogénicos.

Sinusitis odontogénica

La inflamación odontogénica es un proceso inflamatorio que se origina en el seno maxilar debido a la penetración de toxinas o infecciones desde un foco odontogénico.

Se destacan las siguientes causas de inflamación y fuentes de infección del seno maxilar:

• focos de inflamación en el área de los ápices de los primeros molares y segundos premolares superiores, raramente otros dientes molares;
• enfermedades del periodonto;
• osteomielitis de la mandíbula;
• empuje mecánico de descomposición desde el canal hacia el seno;
• quistes periapicales;
• empuje de fragmentos de instrumentos endodónticos;
• manipulaciones descuidadas después de la extracción dental al raspar granulomas durante la revisión del alvéolo.

El proceso patológico, que existe durante mucho tiempo en el periodonto o en los tejidos periapicales de los dientes superiores, cuyas raíces están adyacentes al fondo del seno, no contribuye de inmediato al desarrollo de sinusitis, aunque la infección del seno, sin duda, ocurre como resultado del contacto o diseminación de la infección a través de los capilares linfáticos. Las frecuentes exacerbaciones del proceso patológico en los focos periapicales adyacentes al seno provocan cambios en su mucosa, preparando esta última para el desarrollo de la inflamación.

Figura 2. Perforación del seno maxilar.

A macroscópicamente se observa hinchazón, edema y engrosamiento de la mucosa del seno. Cambios microscópicos: infiltración polinuclear abundante, descamación del epitelio, que a medida que progresa provoca la formación de erosiones.

Sinusitis odontogénico. Clasificación

Todos los sinusitis odontogénicos se pueden dividir en formas agudas, que a su vez se dividen en:

• catarral,
• seroso,
• hemorrágico,
• fibroso-purulento.

También formas crónicas:

• hiperplásico parietal,
• poliposo.

El tipo de reacción inflamatoria depende de la naturaleza del exudado. Si la causa de la inflamación son bacterias, y el sinusitis odontogénico tiene mayormente una naturaleza bacteriana, el proceso se desarrolla con la formación de pus. En el caso de una naturaleza viral, la inflamación es catarral, serosa o hemorrágica.

Imagen clínica del sinusitis odontogénico agudo

Al principio, la enfermedad se acompaña de una sensación de tensión y presión en el área del seno inflamado, la nariz está congestionada de un lado. Los pacientes se quejan de dolor y pesadez en el área de la mandíbula superior afectada, que se intensifica al inclinar la cabeza hacia abajo, deterioro del olfato, aparición de moco de la fosa nasal del lado de la inflamación.

Figura 3. Signos radiológicos de sinusitis.

La intensidad del dolor aumenta con el desarrollo de fenómenos inflamatorios. La irradiación del dolor se observa en el ojo, la sien, la frente y los dientes superiores. En el lado afectado, se libera moco del conducto nasal, y el proceso se intensifica al inclinar la cabeza, se pierde el sentido del olfato.

El estado general del paciente se ve afectado:

• se eleva la temperatura,
• aparece dolor de cabeza,
• fatiga,
• debilidad,
• insomnio.

El examen externo determina la hinchazón del párpado inferior y la mejilla, la palpación de la fosa Canina es dolorosa. En la boca hay una fuente odontogénica que ha provocado el desarrollo de la inflamación del seno maxilar. La percusión de los dientes superiores (masticadores) del lado de la inflamación causa dolor. Localmente se encuentran hiperemia e hinchazón de la mucosa (principalmente del cornete nasal inferior), en el meato nasal medio – secreciones purulentas. Para confirmar la presencia de pus se recomienda realizar una punción y aspiración con una jeringa del contenido. En la investigación radiológica se observa un oscurecimiento del seno maxilar de diferente intensidad.

Sinusitis maxilar odontogénica crónica

Una causa frecuente de desarrollo es el resultado de un proceso agudo no tratado, sin embargo, la enfermedad puede ser crónica primaria sin manifestaciones agudas previas, debido a la infiltración del seno desde un foco odontogénico por la microflora durante la perforación del fondo del seno al extraer los dientes superiores.

Figura 4. Forma polipoide.

Los cambios en la mucosa se determinan por el grado de afectación y la naturaleza del proceso patológico. Puede observarse edema y engrosamiento de algunas áreas de la mucosa en la superficie inferior del seno, o pueden formarse granulaciones o protrusiones de la mucosa con una base ancha, lo que es característico de la forma polipoide. Se observa una secreción purulenta o con mezcla de moco.

Microscópicamente predominan los signos de reacciones productivas. La capa epitelial se engrosa drásticamente. En la superficie del epitelio se forman erosiones, a veces incluso úlceras.

Síntomas típicos:

• pus de un lado de la nariz,
• las secreciones son a menudo malolientes,
• la respiración nasal está dificultada,
• dolor de cabeza predominantemente unilateral,
• pesadez en la cabeza,
• irradiación del dolor a lo largo de las ramas del nervio trigémino.

Signos radiológicos:

1. Disminución de la transparencia del seno, en el contexto de la acumulación de pus, la imagen se vuelve más intensa y homogénea.
2. Una "venda" parietal, así como sombras de diferentes tamaños, se determinan en la forma poliposa.

La radiografía contrastada tiene una alta informatividad, permitiendo aclarar el diagnóstico, determinar la ubicación y la extensión del foco patológico.

Sinusitis odontogénica. Diagnóstico diferencial

Características distintivas de la sinusitis odontogénica de la rinogénica:

• inflamación unilateral, en el proceso rinogénico – bilateral;
• lesión de la mucosa solo en el área del fondo (en caso de inflamación rinogénica, se involucra toda la mucosa);
• el dolor dental precede a la enfermedad, hay un foco odontogénico.

Figura 5. Área de estudio en caso de sospecha de sinusitis.

Diferencias con la sinusitis alérgica:

• ausencia de fuente odontogénica en la inflamación alérgica;
• curso más prolongado de la sinusitis alérgica con remisiones y exacerbaciones;
• la inflamación de origen alérgico se extiende a la mucosa de la nariz y otros senos.

Diferenciación con periodontitis:

• ausencia de congestión nasal, sensación de pesadez;
• ausencia de secreciones nasales;
• diente destruido por caries en la cavidad bucal;
• cambios radiológicos en el seno ausentes, pero presentes en el área del ápice del diente.

Con neuralgia:

• dolor paroxístico, espontáneo,
• tendencia a la periodicidad de los episodios;
• zonas "gatillo";
• no hay secreciones nasales, el olfato no está alterado;
• signos radiológicos de inflamación ausentes;
• la temperatura no aumenta.

Diferenciación de la sinusitis odontogénica crónica

Diferencias con los quistes periapicales:

• abultamiento y deformación del proceso alveolar de la mandíbula o del alveólo canino;
• contorno abovedado del límite de cambio de transparencia en la radiografía.

Características distintivas de la sinusitis odontogénica en forma crónica de un tumor maligno:

• el dolor en la neoplasia es más persistente, aumenta constantemente;
• las secreciones nasales tienen mezcla de sangre;
• la terapia antiinflamatoria no es efectiva;
• es característico el desplazamiento del globo ocular, deformación del seno;
• crecimientos tumorales se determinan en el alvéolo después de la extracción del diente, en la nariz.

Tratamiento

El tratamiento consiste en eliminar el foco de inflamación odontogénica, estableciendo el drenaje del seno durante varias semanas. Se lava el seno con soluciones de antisépticos.

El tratamiento quirúrgico está indicado en presencia de un crecimiento hiperpástico parietal de la mucosa del seno, en forma poliposa, ineficacia del tratamiento conservador, crecimiento de quistes en el seno o empuje de cuerpos extraños en él.

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