Errores en el tratamiento endodóntico en la etapa de obturación

A pesar de los esfuerzos de los dentistas y la constante mejora de las técnicas y protocolos endodónticos, ocurren fracasos en el proceso de tratamiento. Su cantidad se puede minimizar, pero no se puede excluir por completo, ya que en parte están determinados por las características fisiológicas y anatómicas del cuerpo humano.

La selección de herramientas para la obturación se presenta en el seminario web Métodos de trabajo con los canales radiculares.

Sin embargo, existen variables específicas que tienen un impacto significativo en el pronóstico y el éxito del tratamiento, y dependen de la experiencia profesional y las habilidades manuales del médico tratante. Las maniobras que causan un resultado desfavorable en el tratamiento se consideran "errores de tratamiento". Cualquier error aumenta el riesgo de aparición de complicaciones, que llevarán ya sea a la necesidad de un tratamiento repetido o a la extracción de este diente, y en ciertas situaciones pueden provocar una enfermedad inflamatoria grave.

Figura 1. Sellado de los conductos radiculares.

En este artículo nos detendremos más en los errores que pueden surgir en la etapa de sellado de los conductos radiculares de los dientes.

Se destacan los siguientes tipos de errores en la etapa de obturación de los conductos radiculares:

1. Uso de solo una pasta para la obturación, que es susceptible a la resorción en el canal.
2. Ruptura del canal del material de obturación durante el sellado inmediato.
3. Ruptura de la raíz en dirección longitudinal.
4. Obturación de mala calidad.
5. Material de obturación extendido más allá del ápice de la raíz.
6. Aislamiento deficiente de la obturación radicular.
7. Ocurrencia de dolor post-obturación en el paciente.

Detengámonos en cada uno de los errores mencionados anteriormente y analicemos las formas de corregirlos para prevenir complicaciones.

Uso de solo pasta para la obturación, que es susceptible a la reabsorción en el canal

La probabilidad de reabsorción del material de obturación utilizado para la obturación del conducto radicular aumenta significativamente. En el futuro, esto puede convertirse en la causa de la formación de un foco de inflamación crónica odontogénica.

Medidas de prevención: seguir las técnicas modernas de obturación del canal.

Eliminación de consecuencias: realizar un tratamiento mecánico y farmacológico repetido del canal, seguido de la obturación de acuerdo con los estándares de endodoncia.

Fractura en el canal del material de obturación durante la obturación directa

La fractura de la herramienta puede ocurrir debido a un tratamiento y expansión insuficientes del canal, lo que provoca el atascamiento del material de obturación durante su introducción en el canal y el intento de obturación. La rotura también puede deberse a un desvío significativo del material de obturación del eje del canal radicular, lo que ocurre como resultado de dejar bordes colgantes en el canal o de un acceso endodóntico incorrecto formado, al enrollar accidentalmente un rodillo de algodón cercano.

Figura 2. Fractura del material de obturación en el canal.

Medidas de precaución: cumplimiento estricto de las normas para crear acceso endodóntico a la cavidad dental, preparación mecánica adecuada y meticulosa del canal, cumplimiento del protocolo y cuidado en las maniobras con el material de obturación, uso de bajas velocidades al trabajar con el material de obturación (hasta 500 revoluciones por minuto).

Eliminación: las fracturas de instrumentos se observan en la gran mayoría de los casos en el área donde el vástago se convierte en espiral, lo que permite extraer fácilmente el fragmento del canal. Si la fractura ocurrió en el área de la propia espiral y el fragmento roto quedó en el canal, no siempre se puede extraer. Es una situación más favorable si en el canal, junto con la espiral, se encuentra material de obturación. Es necesario realizar un estudio radiológico y evaluar en dinámica el foco de destrucción en el área del ápice durante 4-6 meses. Si no hay posibilidad de extraer el material de obturación del canal, se deben considerar posibles técnicas de tratamiento conservador-quirúrgico.

Fractura de la raíz en dirección longitudinal

La causa de la complicación es la expansión excesiva del canal; la aplicación de fuerza en el proceso de uso del espaciador durante la condensación lateral de la gutapercha; trabajo descuidado al ajustar el perno de anclaje en el canal. Síntomas clínicos:

• el paciente se queja de dolor al morder, al tocar el diente;
• en el área de la entrada del canal o en el fondo de la cámara pulpar se diagnostica una fisura con un explorador, que se determina fácilmente al usar un marcador de caries, a veces la fisura está impregnada de sangre fresca durante la inspección visual;
• ligera movilidad de los fragmentos del diente.

Medidas de precaución: estricta adherencia al protocolo y trabajo cuidadoso en las situaciones mencionadas anteriormente. Si se produce una fractura dental, no es posible eliminar esta complicación, se requiere la extracción del diente.

Obturación de mala calidad

Cuando al evaluar los resultados de la obturación del conducto radicular se encuentran numerosas cavidades, poros y grietas, estos datos indican una ejecución deficiente de la etapa de sellado, lo que en el futuro causará un cambio de color en los tejidos del diente y la formación de una forma destructiva de inflamación del periodonto.

Figura 3. Empuje de tejidos infectados más allá del ápice.

Medidas de precaución: preparación mecánica cuidadosa y tratamiento farmacológico del conducto dental, cumplimiento de los requisitos modernos para el tratamiento completo del conducto (conicidad del 6%, seguimiento del "protocolo de irrigación"), secado del conducto antes de comenzar el sellado mediante puntas de papel, cumplimiento de todas las recomendaciones del protocolo de obturación del conducto elegido.

Eliminación de consecuencias: un conducto mal obturado debe ser destapado, sometido a un nuevo tratamiento y vuelto a sellar.

Material de obturación extruido más allá del ápice de la raíz

El material extruido más allá de la punta causa irritación mecánica de los tejidos circundantes, lo que posteriormente llevará al desarrollo de una reacción inflamatoria. En el contexto de la obturación de los conductos radiculares de los dientes molares de la mandíbula inferior, el material al ser extruido más allá del ápice se encuentra en el canal mandibular, provocando una reacción inflamatoria del nervio mandibular ubicado aquí, pudiendo formarse una parestesia permanente. Como resultado de la extrusión de material en los molares y segundos premolares de la mandíbula superior, el material puede encontrarse en el seno maxilar, provocando inflamación del mismo.

Medidas de precaución: determinación de la longitud de trabajo del canal y su estricto cumplimiento al realizar la preparación del diente para el empaste.

Figura 4. Extrusión del material de obturación más allá del ápice.

Eliminación de las consecuencias: prescripción de terapia antiinflamatoria, en algunos casos la fisioterapia da un efecto positivo. Si este tratamiento no muestra una dinámica positiva, se considera el uso de técnicas conservador-quirúrgicas, en el peor de los casos se indica la extirpación del diente. En caso de diagnóstico de sinusitis maxilar en el paciente, es necesario su tratamiento quirúrgico.

Aislamiento deficiente del empaste radicular

La consecuencia de la falta de hermeticidad del empaste radicular son las microfiltraciones, el cambio de color del diente, que se expresa más en la zona cervical.

Medidas de precaución: al cortar los postes de gutapercha con una herramienta caliente, es necesario minimizar la contracción de la gutapercha enfriándose mediante la condensación con un plugger frío o un instrumento liso delgado, solo después de esto se realiza un aislamiento completo de la cámara pulpar de los orificios de los canales.

Eliminación de las consecuencias: extracción del empaste coronario, luego, si es necesario, se realiza la desconexión del canal con su posterior obturación confiable, se lleva a cabo un aislamiento de calidad del material en el canal, según indicaciones, blanqueamiento de los tejidos dentales, la etapa final es la restauración estética.

Ocurrencia de dolores post-empaste en el paciente

Las sensaciones dolorosas en el paciente pueden observarse incluso en el contexto de un empaste de canales ideal, confirmado por un estudio radiológico. La intensidad del componente doloroso varía desde una leve sensibilidad al presionar el diente hasta un ataque de dolor intenso, comparable con el dolor de pulpitis.

Figura 5. Control de la longitud de trabajo.

Las siguientes son posibles causas de dolor post-obturación:

• insuficiente limpieza del canal y penetración de tejidos infectados más allá del ápice;
• uso de materiales que provocan irritación, alergias y trastornos neurotóxicos en los tejidos periapicales;
• lesión de los tejidos periapicales durante el tratamiento del canal;
• obturación prematura del canal en el contexto de procesos de exudación no finalizados durante la inflamación del periodonto;
• exceso de la obturación en el diente.

Medidas de precaución: estricta adherencia al protocolo de trabajo en todas las etapas del tratamiento endodóntico.

La eliminación de las consecuencias depende de la causa de la complicación: a algunos pacientes se les indica terapia antiinflamatoria o desensibilizante, retratamiento del conducto, corrección de la obturación, resección de la punta.

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