El significado de la diagnóstica en endodoncia

El diagnóstico es una dirección del pensamiento, el resultado del análisis de datos subjetivos y objetivos. Enseñar el pensamiento profesional, la capacidad de ver, escuchar, evaluar el estado de los dientes y la cavidad oral, y realizar un diagnóstico detallado de un diente específico es la tarea principal en la formación de odontólogos.

Los métodos de diagnóstico de diversos problemas endodónticos se presentan en el webinar Lesiones endoperiodontales: diagnóstico y tratamiento.

El contacto directo con el paciente, el enfoque psicosocial, la construcción de relaciones de confianza son la base del trabajo práctico en odontología clínica. La incapacidad para establecer un diálogo con el paciente es uno de los principales factores que contribuyen a errores en el diagnóstico, la planificación del tratamiento y un pronóstico desfavorable del tratamiento endodóntico.

Etapas del diagnóstico

La primera etapa del diagnóstico es la encuesta, para evitar posibles errores en esta etapa de la evaluación es importante:

• establecer las quejas, en base a las cuales se puede suponer una forma nosológica específica de la enfermedad;
• determinar la presencia de factores de riesgo que contribuyan al desarrollo de enfermedades dentales;
• evaluar el estado general del paciente (presencia de alergias, enfermedades sistémicas).

La segunda etapa del diagnóstico es la inspección, una correcta determinación del estado odontológico mejora significativamente el pronóstico del tratamiento endodóntico. La inspección visual va acompañada de una evaluación índice del estado de la cavidad oral.

Figura 1. La importancia del diagnóstico en endodoncia.

La tercera etapa – un examen detallado de un diente específico implica el uso de técnicas diagnósticas (palpación, percusión, determinación de EOD, radiodiagnóstico), evaluación obligatoria de la corona del diente y el estado de sus raíces.

El establecimiento de un diagnóstico correcto para un diente problemático depende principalmente de la observancia de la secuencialidad en el examen del paciente y de la intencionalidad de las manipulaciones diagnósticas médicas. Las principales dificultades en el diagnóstico de algunas formas de pulpitis y periodontitis apical están relacionadas con el curso asintomático de la enfermedad.

Examen radiológico

En el proceso de diagnóstico de complicaciones de caries, la radiografía se utiliza para detectar los siguientes problemas:

• denticles,
• granulomas y quistogranulomas,
• signos de resorción externa e interna,
• evaluar el estado del canal, sus características anatómicas,
• identificar cambios patológicos en los tejidos del periodonto.

Una causa común de errores en el diagnóstico es la interpretación incorrecta de los resultados del examen radiológico. En el maxilar superior es posible la superposición del orificio incisivo o del seno maxilar en el área del ápice de la raíz. En la mandíbula, el orificio mental se confunde con el foco de destrucción ósea en el área del ápice.

Figura 2. Topografía del espacio pulpar en diferentes dientes.

Una evaluación fiable mediante radiografía del estado de los dientes durante el tratamiento endodóntico no solo tiene valor diagnóstico, sino que es muy importante para el pronóstico del tratamiento. A menudo, la informatividad de los métodos radiológicos se reduce debido a la superposición en la imagen de varias estructuras anatómicas, focos de destrucción y ápices de las raíces. Esto es una causa común de errores diagnósticos, y posteriormente, errores tácticos en el tratamiento endodóntico de diferentes formas de pulpitis y periodontitis apical.

El uso de CBCT amplía significativamente las capacidades de diagnóstico por rayos X, proporciona una imagen tridimensional de las estructuras anatómicas, incluyendo una imagen transversal en capas de la raíz a lo largo de toda su longitud, lo que es especialmente importante para la práctica endodóntica. La falta de un examen radiológico antes y durante el tratamiento endodóntico conduce a una serie de complicaciones (perforación del fondo de la cámara pulpar o de la pared de la raíz), lo que se debe a la subestimación de la curvatura del canal o la topografía de la bifurcación, así como a otros procesos patológicos no detectados antes de la preparación.

Durante el tratamiento endodóntico directo, la radiografía permite controlar la longitud de trabajo y la calidad del tratamiento mecánico del canal, evaluar la calidad del sellado y sus resultados a largo plazo.

Errores de diagnóstico

La aparición de errores a menudo está condicionada por la habilidad del médico para aplicar pruebas diagnósticas y analizar los datos obtenidos de la historia clínica. Para evitar este error, el médico necesita poseer un amplio conocimiento teórico sobre las causas y la patogénesis de las complicaciones del proceso carioso, saber analizar la sintomatología y interpretar correctamente los resultados de los exámenes realizados.

Figura 3. Endodoncia microscópica.

El cumplimiento de la técnica de evaluación instrumental de los tejidos del diente ayuda a un diagnóstico correcto. Por ejemplo, el sondaje de la cavidad es necesario para verificar la densidad de los tejidos, detectar comunicaciones con la cavidad del diente y localizar las entradas del canal.

La percusión vertical permite evaluar el estado del periodonto apical, este método es especialmente informativo en caso de síntomas pronunciados, característicos de un proceso inflamatorio agudo en los tejidos del periodonto apical.

El diagnóstico de la reacción de un diente enfermo a los irritantes térmicos complementa la información sobre el estado de la pulpa. Por ejemplo, la reacción dolorosa en el caso de pulpitis crónica es más intensa con el frío, mientras que en el caso de un proceso gangrenoso o purulento, la pulpa dental se irrita con agua caliente.

Un punto importante es el diagnóstico diferencial de la caries profunda con daños irreversibles en la pulpa dental y con la posible implicación del periodonto apical, que clínicamente ocurren de manera asintomática. En estas situaciones, para precisar el diagnóstico se recomienda realizar un EOD, aunque en la práctica esta técnica se utiliza de manera limitada debido a la frecuente falta de equipos.

Sin embargo, es importante conocer y saber interpretar los indicadores de EOD en cualquier situación clínica, ya que ayudan significativamente en la elección de la táctica de tratamiento endodóntico. En el caso de pulpitis crónica, el valor de EOD es de 30-45 µA, si el indicador supera los 60 µA, esto indica la muerte de la pulpa en la parte coronal del diente, y un valor superior a 100 µA indica la muerte completa de la pulpa (diagnóstico de periodontitis).

La etapa final del diagnóstico es la preparación, que permite eliminar los tejidos patológicos, determinar el volumen y la profundidad de las estructuras del diente afectadas por el proceso carioso.

La preparación diagnóstica consiste en la preparación para el diagnóstico. Esta preparación incluye las siguientes etapas:

• apertura,
• expansión de la cavidad,
• necrectomía.

Es importante tener en cuenta los valores morfométricos de los tejidos duros, que ayudan a determinar la profundidad de la cavidad formada al final de la necrectomía en relación con la cavidad del diente, y la sondización muestra un fondo denso, el diagnóstico presunto es caries media o profunda.

Figura 4. La radiografía – una etapa importante en el diagnóstico del tratamiento endodóntico.

Para prevenir errores en la etapa de diagnóstico, es necesario recordar que el objeto principal de la endodoncia es el espacio pulpar. No siempre es posible determinar el estado de la pulpa, es difícil suponer cuántos microbios han penetrado en la cámara pulpar, la profundidad de su penetración (factor de tiempo de acción de la flora bacteriana) y qué cambios han ocurrido en la cavidad de la pulpa, en qué niveles.

En caso de detectar un daño profundo en el contexto de un curso asintomático de la enfermedad, es importante evaluar el estado de la pulpa en la parte coronal (cámara central y zona periférica), y en el diagnóstico de la muerte parcial o total de la pulpa coronal se pueden suponer formas irreversibles de pulpitis. Si en la etapa final del diagnóstico en algún nivel del canal se conservan restos de pulpa que requieren extirpación, esto indica una pulpitis crónica. Una evaluación incorrecta del estado de la pulpa provoca un diagnóstico incorrecto, errores en la elección de la táctica de tratamiento y, posteriormente, lleva al desarrollo de una complicación más grave – periodontitis apical.

Para la prevención de errores en el proceso de tratamiento de formas complicadas de caries, la preparación endodóntica del espacio pulpar con el uso de herramientas adecuadas para sus diferentes niveles tiene un importante valor diagnóstico. La falta de cumplimiento de las etapas de preparación coronal y radicular conlleva los errores más graves en el tratamiento endodóntico.

Conocer el propósito de cualquier etapa de la preparación endodóntica permitirá minimizar el riesgo de errores y complicaciones.

De ahí la importancia de entender las tareas y la secuencia de la preparación coronal:

• formación de acceso a la cámara pulpar,
• extirpación completa del techo de la cámara, si es necesario — amputación de la pulpa,
• preparación de las paredes y el fondo de la cavidad dental para una transición suave a los orificios de los canales.

Dominar los conocimientos sobre las particularidades de la preparación endodóntica de dientes de diferentes grupos reduce la probabilidad de errores en el tratamiento endodóntico.

Figura 5. Características anatómico-topográficas del espacio pulpar de diferentes dientes.

En la etapa de endopreparación de la parte radicular del diente, los errores están relacionados con la falta de conocimiento sobre las características de los dientes en la segunda proyección, estas características no se determinan radiológicamente.

En endodoncia, el éxito del diagnóstico final se determina por la precisión en la realización de las etapas de preparación radicular y coronal. Por ello, siempre es necesario tener en cuenta las características anatómico-topográficas y las peculiaridades morfológicas de cada diente, conocer las características de los dientes en tres proyecciones, esto garantiza un resultado favorable en el tratamiento endodóntico.

Los principios de diagnóstico en situaciones de emergencia en la práctica endodóntica se examinan en detalle en el curso en línea Situaciones de emergencia en endodoncia: diagnóstico, tratamiento.