Errores en la etapa de mecanizado de canales

En el proceso de tratamiento endodóntico de los conductos, los errores se encuentran en cualquier etapa del tratamiento. Por ejemplo, en la preparación de los orificios de los conductos para el posterior tratamiento endodóntico, pueden ocurrir los siguientes errores:

1. Apertura insuficiente de los orificios de los conductos.
2. Perforación de la pared del conducto o del fondo de la cámara pulpar.
3. Apertura excesiva de los orificios de los conductos.

La técnica para formar un tapón apical se describe en el webinar Trabajo con perforaciones y amplios orificios apicales.

Una apertura insuficiente de los orificios de los conductos causa dificultades posteriores al intentar introducir un archivo en el conducto radicular, lo que lleva a la pérdida de tiempo, la inevitable flexión o fractura del instrumento, la probabilidad de formación de un canal falso, y crea dificultades para la obturación del conducto radicular. Esto también lleva a un aumento de la carga en los archivos, que pueden romperse durante el trabajo posterior.

Prevención: apertura adecuada de los orificios de los conductos.

La perforación del fondo de la cámara pulpar ocurre debido a la falta de experiencia del médico, el desconocimiento de la ubicación de la cavidad del diente y la falta de cuidado en el trabajo. Este error empeora significativamente el pronóstico del tratamiento endodóntico, lo que conlleva costos adicionales de tiempo y material. Si se une una patología del tejido periodontal, este error requiere la extracción obligatoria del diente.

Figura 1. Tratamiento endodóntico del diente.

Prevención: estudio de la ubicación de la cavidad del diente, seguimiento del protocolo de formación de acceso a los canales, uso de aumento óptico. Corrección del error: cierre de la perforación con materiales especiales.

El excesivo desgaste de las entradas de los canales se observa más frecuentemente durante el tratamiento mecánico de canales curvos cuando no se respeta la secuencia de uso de los archivos. Este error aumenta la probabilidad de perforación de la pared del canal durante el tratamiento; dificulta la introducción del archivo en el canal, lo que aumenta significativamente la duración de la manipulación, y también afecta negativamente al estado del instrumental endodóntico de pequeño tamaño, que se utiliza en la etapa inicial de paso del canal, aumentando el riesgo de fractura.

Medidas preventivas: preparación cuidadosa en el área de la entrada del canal. Eliminación de consecuencias: alisar el escalón, si es imposible realizar el tratamiento y el posterior sellado teniendo en cuenta su presencia.

La perforación del canal es el resultado del trabajo activo en el área de la entrada con herramienta mecánica, intentando alisar el escalón en la tercera parte de la entrada, durante la desobturación del canal.

Factores de riesgo de perforación de la pared del canal:

• características morfológicas del diente,
• presencia de canales adicionales.

Este error conduce a la imposibilidad de una preparación de calidad del canal para la obturación, puede requerir tratamiento quirúrgico (extracción del diente o resección de su ápice).

Prevención: mejora de habilidades manuales, dominio de la técnica de trabajo en la entrada del canal, uso de herramientas con puntas no agresivas, formación de una "alfombra" antes de comenzar a trabajar con limas mecánicas.

Figura 2. Perforación de la pared del canal.

Corrección del error: cierre de la perforación, tratamiento completo del canal, uso de un sellador que no irrite los tejidos circundantes.

Errores en la etapa de establecimiento de la longitud de trabajo

En esta etapa, hay dos posibles errores: no determinar la longitud de trabajo o determinarla incorrectamente.

Ignorar la etapa de determinación de la longitud de trabajo es una violación grave del tratamiento endodóntico. Tratar el canal sin conocer su longitud puede causar una obturación insuficiente del canal o llevar a la extrusión del instrumento y la propagación de la infección a los tejidos periapicales, lo que posteriormente provocará la extrusión del material de obturación más allá del ápice.

Prevención: conocer los métodos para establecer la longitud de trabajo y cumplir estrictamente con esta etapa.

Calculo incorrecto de la longitud de trabajo

Las siguientes razones son posibles:

• la presencia de residuos de gel de EDTA en el canal durante el método electrométrico de establecimiento de la longitud de trabajo distorsiona las lecturas del dispositivo, ya que el EDTA tiene una alta conductividad eléctrica;
• no se toman en cuenta los errores al usar el método radiológico.

Prevención: estudio detallado y seguimiento cuidadoso de las técnicas para determinar la longitud de trabajo.

Figura 3. Signos radiológicos de perforación del canal radicular.

Errores durante la fase de tratamiento mecánico del canal

En esta fase se pueden identificar los siguientes errores:

1. Empujar tejidos infectados más allá del ápice.
2. Traumatizar la zona germinal (en el tratamiento de niños).
3. Limpieza incompleta del canal de restos de pulpa.
4. Tratamiento mecánico insuficiente del canal.
5. Creación de un defecto en el tercio inferior.
6. Extrusión del archivo más allá del ápice.
7. Perforación de la pared del canal.
8. Efecto irritante de los medicamentos.
9. Fractura de una parte del instrumento endodóntico, quedando atrapado en el canal.
10. Bloqueo del canal por limaduras.

Empuje de tejidos infectados más allá del ápice

Es común cuando se trabaja de manera rápida y descuidada en el canal, o cuando existe una apertura apical evidente en un canal específico. La consecuencia es la infección adicional de los tejidos circundantes.

Prevención: cumplimiento meticuloso de las etapas del trabajo, cuidado, eliminación cuidadosa de los tejidos infectados bajo bandejas de antiséptico.

Métodos de eliminación: terapia antiinflamatoria. Control radiológico en los próximos seis meses para el diagnóstico oportuno de complicaciones.

Figura 4. Resultado de empujar tejidos infectados más allá de la cúspide del diente.

Lesión de la zona germinal

Un trabajo descuidado en el canal de un diente con raíz no formada puede dañar la zona germinal. Prevención: control radiológico, cumplimiento estricto de la longitud de trabajo; consideración y conocimiento de los períodos de formación de las raíces.

Limpieza incompleta del canal de restos de pulpa

Posibles causas:

• longitud de trabajo establecida incorrectamente;
• el canal está torcido o bloqueado;
• no se han encontrado todos los canales.

Los restos de pulpa pueden provocar posteriormente una "pulpitis residual" o causar inflamación en los tejidos del periodonto.

Medidas de prevención: conocimiento del número y topografía de los canales en un diente específico; cálculo preciso de la longitud de trabajo; control radiológico.

Tratamiento mecánico insuficiente del canal

Pasar por el canal es solo el comienzo, es importante procesarlo cuidadosamente. Las paredes de los canales en la periodontitis están cubiertas con una biopelícula microbiana, cuyos rastros también se encuentran en los túbulos dentinarios. Es esencial eliminarla para lograr luego una obturación de calidad.

Creación de un defecto en el tercio inferior

Existen dos variantes de este error:

1. Formación de un escalón – causado por la elección injustificada de una herramienta de gran tamaño, no seguir el protocolo de acceso endodóntico, bloqueo del canal. Esto aumenta el riesgo de perforación; dificulta el paso por el canal.
2. Violación del orificio apical – este error es causado por una técnica incorrecta de instrumentación del canal, omitiendo la etapa de determinación de la longitud de trabajo, o un error en la etapa de determinación. Complicaciones: efecto tóxico de los antisépticos en el periodonto, dificultades en la etapa de obturación, posibilidad de extrusión del material más allá del ápice.

Extrusión del archivo más allá del ápice

Posibles complicaciones de este error:

• traumatismo de los tejidos periapicales,
• formación de un hematoma,
• infección de los tejidos intactos del periodonto, desarrollo de inflamación,
• dolores post-obturación,
• aumento de la duración del tratamiento,
• riesgo de extrusión del material más allá del ápice durante la obturación.

Perforación de la pared del canal

Es más común durante el procesamiento mecánico de canales difíciles de pasar y curvos. Tipos de perforaciones:

1. Apical, cuando hay una curvatura del canal principal en el tercio inferior.
2. Lateral – perforación en el área del tercio medio en una curvatura menor, causada por subestimar la característica morfológica de la raíz, la curvatura del canal. Se observa con una expansión significativa del canal, trabajando con herramientas mecánicas.

Tratamiento: cierre de la perforación. El pronóstico del tratamiento del diente empeora significativamente.

Efecto irritante de los medicamentos

Los medicamentos utilizados durante el lavado del canal son sustancias potentes, capaces de causar irritación local, incluso una reacción neurotóxica sistémica.

Medidas de precaución: cumplimiento estricto de la técnica de aplicación, evitar que la solución se extienda más allá del ápice, su concentración debe corresponder a ciertas condiciones clínicas.

Figura 5. Extracción del material por encima de la cúspide.

Fractura de una parte del instrumento endodóntico, su atascamiento en el canal

Posibles causas:

• falta de acceso directo a los canales,
• secciones difíciles de atravesar,
• esterilización repetida de los instrumentos,
• falta de un arsenal completo de limas para pasar y expandir,
• incumplimiento del protocolo: cambio secuencial de instrumentos, no usar EDTA, irrigación insuficiente de los canales, técnica incorrecta en el uso de los instrumentos.

Bloqueo del canal por limaduras

O violación de la permeabilidad del canal. Este error es causado por no cumplir con la necesidad de volver al archivo inicial ("recapitulación") para mantener el acceso libre a la tercera parte inferior del canal, o por una mala irrigación, lo que conlleva la acumulación de limaduras de dentina que dificultan el avance del instrumento a lo largo del canal. Esta complicación puede aumentar la duración del tratamiento o llevar a un tratamiento incompleto y una obturación de baja calidad.

Los instrumentos y técnicas para el tratamiento de perforaciones están detalladamente descritos en el webinar Perforaciones de la raíz - diagnóstico y tratamiento.